【正文】 徑與單病種質(zhì)量管理實時監(jiān)測；臨床、醫(yī)技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷；通過醫(yī)療、護理、質(zhì)控等部門的聯(lián) 席會議對存在問題與缺陷進行總結(jié)分析，提出改進措施。查看相關(guān)資料。 一處不符合要求扣 。 6 建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序；對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、 30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。查看相關(guān)資料。 一處不符合要求扣 。 8 定 期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務人員和患者滿意度調(diào)查，對實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學分析評估，對實施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進行監(jiān)控。查看相關(guān)資料。 一處不符合要求扣 。 2 抽查 20份出院病歷，重點考核本科前 5位住院單病種臨床路徑和質(zhì)量控制，要求疾病診斷與鑒別診斷明確，治療方案正確，檢查與處理適宜，用藥合理、安全，處理急危重癥及時、有效。入出院診斷符合率≥ 90% ，急危重病人搶救成功率≥ 80%。 一份病歷不符合要求扣 1分。 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標準 得分 五、 醫(yī) 療 核 心 制 度 （ 30） 8 ：嚴格落實查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項準備，查房時按查房規(guī)范進行，結(jié)合國內(nèi)外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論其病情，以保護醫(yī)密 ①查房次數(shù)不足 ②查房準備工作不充分 ③查房形式不規(guī)范 ④病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范 ⑤查房內(nèi)容未能結(jié)合本學科當前進展 ⑥查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導作用 ⑦查房過程中 泄露醫(yī)密，加重了患者思想負擔及精神壓力 1 1 1 1 1 7 ：落實“首診醫(yī)師負責制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責 ①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制” ②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象 ③如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣 1分 ④對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師 ⑤ 對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應科室 2 1 2 1 1 4 ：應在患者死亡 1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中 ①死亡病例未討論 ②討論時間超過規(guī)定期限 ③病歷中缺討論記錄 2 1 1 6 ：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時間進行討論并記錄于病歷中。會診醫(yī)師應為主治醫(yī)師及以上人員（急會診除外），在 24h內(nèi)完成 ①未進行科內(nèi)會診或科間會診或邀請院外專家會診 ②會診、討論不及時 ③病 歷中缺會診討論記錄 ④會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn) 1 人次扣 1分 2 1 1 2 5 ：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班 ①危重患者未進行書面及床頭雙交接班 ②未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗 ③有事外出未告知值班人員去向④交接班本存在漏交或漏接情況 2 1 1 1 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標準 得分 六、 圍 手 術(shù) 期 管 理 制 度 （ 20） 5 科室應制定常規(guī)手術(shù)治療目錄 ，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實“手術(shù)審查與批準制度”、“外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范”，加強圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。每個患者的外科治療（手術(shù)、麻醉）都必須有方案 ：大中型手術(shù)要進行術(shù)前討論，重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)、有關(guān)領(lǐng)導手術(shù)要填寫《手術(shù)審批報告單》報告醫(yī)務科 ① 大中型手術(shù)未進行術(shù)前討論 ②病歷中缺討論記錄 ③手術(shù)治療方案討論不全面，未能充分預見手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況 ④重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)、外賓和有關(guān)領(lǐng)導手術(shù)未填寫《特殊手術(shù)申請報告書》報告醫(yī)務科 ⑤患者手術(shù)前準備 不充分或必查項目未做 ⑥預防性應用抗生素超出規(guī)格及時限要求 1 1 1 1 3 ：患者知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負責談話及簽字，醫(yī)患雙方應各有二人參加。新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負責談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負責談話及簽字。簽訂手術(shù)麻醉同意書。對手術(shù)目的、必要性、危險性、合并癥等應進行充分說明，應使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答 ①非規(guī)定人員與患方進行術(shù)前談話 及簽字，每人次扣 ②未履行告知義務，在未征得患者、家屬或委托人同意情況下進行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外） ③未簽訂手術(shù)麻醉同意書 1 1 1 4 ：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準，中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準簽發(fā)手術(shù)通知單，新開展與大型手術(shù)由科主任批準簽發(fā)手術(shù)通知單 ①科室未制定手術(shù)醫(yī)師分級管理辦法及各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍 ②未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍 ③未經(jīng)科主任批準，醫(yī)師實施超權(quán)限范圍手術(shù) ④醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單 1 1 1 1 4 ：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進行，落實術(shù)中查對制度，遇事要沉著、冷靜。凡手術(shù)標本都應實施病理診斷，對于腫瘤或懷疑腫瘤手術(shù)應進行術(shù)中快速病理診斷。 ①科室未制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范 ②術(shù)中出現(xiàn)意外情況或改變術(shù)式未按規(guī)定要求進行操作 ③未落實術(shù)中查對制度 ④手術(shù)標本未進行常規(guī)病理檢查或腫瘤標本未進行快速病理診斷 1 1 1 1 2 ：術(shù)后要加強患者全身情況觀察，對 并發(fā)癥要進行早期預防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時處理 ①術(shù)后未及時隨訪 ②未進行并發(fā)癥的預防控制 ③出現(xiàn)不應該發(fā)生的并發(fā)癥 1 2 ，落實病房與手術(shù)室之間檢查與交接制度 ①運送患者時未進行確認 ②無識別標志帶牌 ③患者交接時無記錄及簽字 1 10 、風險評估制度：手術(shù)安全核查由術(shù)者、麻醉師、護士在手術(shù)實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前共同核對，科室應認真填寫手術(shù)安全核查、手術(shù)風險評估表。手術(shù)部位標識正確、三方核查、評估 、確認后應分別簽名。 ①手術(shù)安全核查、風險評估表 ②手術(shù)部位未標識 ③手術(shù)部位標識不正確 ④科室未認真執(zhí)行手術(shù)安全核查、風險評估 ⑤安全核查流程不正確 ⑥缺三方人員簽名 ⑦科室人員對手術(shù)安全核查、風險評估制度不知曉 3 1 1 2 1 1 1 備注：內(nèi)科系統(tǒng)滿分為 100分，評價項目為第一項至第五項；外科系統(tǒng)滿分為 130分，評價項目為第一項至第 七 項。 急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分 標準 得分 一、 質(zhì) 量 管 理 （ 26） 6 科主任負責質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進 建立與完善急診管理信息系統(tǒng)動態(tài)監(jiān)測影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的各種因素，保持持續(xù)改進，以提高工作效率 要求傳染病漏報率≤ 10%，急診搶救成項率≥ 85%，急診病歷甲級率≥ 90% ①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進缺乏計劃性 ②缺科室質(zhì)量管理小組及制度 ③科室質(zhì)量管理小組未按 PDCA 循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動 ④科室質(zhì)量存在問題改進力度不 夠，相同質(zhì)量問題重復出現(xiàn)無改進 ⑤未建立完善的管理信息系統(tǒng) ⑥傳染病漏報率、急診搶救成功率、急診病歷甲級率達不到規(guī)定要求，每項扣 1. 5 1 1 1 5 2．每月召開 1 次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全員、全過程質(zhì)量管理，有記錄。每半年征求 1次臨床、醫(yī)技科室對急診工作的意見 ①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議 ②缺改進工作措施及督辦記錄 ③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理 ④未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的意見 2 1 5 3．對員工 進行心肺復蘇等急救知識及操作培訓，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，有計劃，有記錄。醫(yī)院每半年抽查考核 1次 ①缺人員培訓計劃 ②缺培訓記錄 ③抽查考核不合格，每人次扣 2 2 1 10 4．制定全員質(zhì)量培訓計劃和業(yè)務培訓規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術(shù)新業(yè)務，有相關(guān)培訓內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目，有臨床工作統(tǒng)計資料。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程。急診科醫(yī)師應是急診專科培訓合格、擔任住院醫(yī)師2年以上的醫(yī)師。護師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復蘇技能達到高級水平 ①缺全員質(zhì)量培訓計劃和員工業(yè)務培訓規(guī)劃或無知識更新內(nèi)容 ②員工對質(zhì)量要求不熟悉 ③值班醫(yī)師不具備值班資格或?qū)痹\危重患者救治流程不熟悉 ④護師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復蘇技能達不到規(guī)定要求，每人次扣 ⑤無開展新技術(shù)新業(yè)務工作培訓 ⑥無開展新技術(shù)、新業(yè)務的討論記錄和操作規(guī)程 ⑦缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項目 ⑧缺臨床工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料 1 1 1 2 1 2 1 1 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分 標準 得分 二、 醫(yī) 療 規(guī) 范 （ 24） 8 1 1．有醫(yī)務科（設專人 ）對急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度，有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療檢查等服務。急會診要求門診樓醫(yī)師5min、病區(qū)醫(yī)師 10min內(nèi)到達。應有急診搶救記錄與留觀病歷書寫的規(guī)范，留院觀察病程記錄每 24h不得少于 2次，急、危、重癥患者隨時記錄， 24h內(nèi)應有上級醫(yī)師查房意見 ①缺醫(yī)務科對急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度 ②缺臨床、醫(yī)技科室支持制度 ③未落實臨床、技科室支持制度 ④急會診門診樓或病區(qū)醫(yī)師未按規(guī)定時限到達 ⑤病歷書寫與搶救記錄，不符合規(guī)范要求 ⑥無 24h上級醫(yī)師查房記錄 2 1 1 1 8 2．有急診工作流程，保持“綠色通道”暢通。從患者到分診臺到開始搶救處置的時間應在5min內(nèi)； 10min內(nèi)完成危重病人的診療處置（氣道、靜脈穿刺、呼吸機等） ①缺急診工作流程 ②未落實急診工作流程 ③綠色通道不暢通，搶救延時 ④未在規(guī)定時間內(nèi)完成處置流程 1 3 2 2 8 3．有主要搶救設備與設施目錄，保持搶救設備完好齊備，有專人管理設備，每日交接班。有搶救設備操作規(guī)程及保養(yǎng)記錄，并且員工能夠熟練操作設備。有設備不足時的應急調(diào)用方案，保證5min到位 ①缺搶救設備與設施配置目錄 ②無 專人管理搶救設施與設備 ③缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄 ④搶救設備不齊全或存在故障 ⑤缺搶救設備操作規(guī)程 ⑥員工不能熟練操作設備 ⑦缺設備不足時的應急方案 ⑧應急方案落實不到位 1 1 1 1 1 1 1 1 三、 醫(yī) 療 安 全 （ 30） 9 1．醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，對發(fā)生醫(yī)療差