【文章內容簡介】 務學習制度 ⑿查對制度等醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。（1）、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。（2）、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。（3）、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。（4）、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。（5）、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。（6）、醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。九、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系分級管理及考核：（1）、各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。（4）、院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。（1）、科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質控工作總結。（2）、醫(yī)療質量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。（3）、醫(yī)務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋?？剖屹|控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。（4）、醫(yī)療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。十、建立醫(yī)療質量管理獎勵基金 制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫(yī)療質量單項否決。醫(yī) 務 科 2017年4月第四篇：醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案2010年醫(yī)院醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案：以病人為中心 以質量為保障和諧誠信 安全高效 科學發(fā)展 醫(yī)院質量目標：%以上； %以上；、新項目不少于60項；努力把醫(yī)院建設成為腫瘤特色鮮明省內先進的大型現(xiàn)代化綜合醫(yī)院。： ：—93%（%）≥19次/年（）≤15天（）≤3天 ≥95％ ≥95％ ≥95％、病理診斷符合率≥60％≥80％ ≥90％≥97％ ≥90％，無丙級病歷 ≤10分鐘（達衛(wèi)生部頒布的病種質量控制標準）在同級醫(yī)院中處于較高水平、單病種術后十日內死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質量控制標準）低于同級醫(yī)院平均值 、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％ 、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100％ ％％，培訓合格率≥90％ ％。％。‰以下。 診：％ ≤72小時 診：≥95％ ≥90％≥60％、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤8分鐘 理：： ≥90% ≥95% ≥95% % % ，控制護理嚴重差錯每百張床＜%?！叭迸嘤柨己撕细衤蔬_到100%，專業(yè)技能培訓率≥90%。、新技術≥2項。在地（市）級以上學術會議或刊物上交流發(fā)表論文≥8篇，市級以上科研立項≥2項。：≤15% ≤10％ ≤10％ ≥96% ≤％ ≥97% 技： ：、心電圖出具報告時間≤３０分鐘≤３０分鐘 ：≤30分鐘 ≥98% ≥96% ≥96% ≥90% ：≥40％，廢片率≤3% ≥70％ ≥70％ ≥70％ ≤30分鐘≤48小時 檢驗科：（ＶＩＳ≤120）（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２） ≥80％、尿、便常規(guī)檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時 ≤4天 輸血科：≥85％ ≥90％ ：≤1/100000 ，飲片誤差≤177。5% ≥100% ≤45％ ：≥100% ：≤％ 、教學、繼續(xù)教育、新項目不少于60項 % ：，物價符合率100% （如：火災、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）為零質量管理標準：： ： ① 建立院、科兩級醫(yī)療質量管理組織，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作。②醫(yī)療質量管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。建立多部門醫(yī)療質量管理協(xié)調機制。③建立醫(yī)療質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療技術管理和護理質量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題。①制定醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施。②定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的意識和參與能力。③強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，嚴格執(zhí)行診療技術操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。④核心制度管理：認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前病例討論與大手術上報審批制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、值班與交接班制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療技術和人員資質準入制度等。加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質量管理制度化。新入院病人48小時內必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況，抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話、科間會診、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學制度等制度落實情況。建立醫(yī)療風險評估標準，建立醫(yī)療質量控制、安全信息管理數(shù)據(jù)庫，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。①實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案。②加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。③落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。④規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。⑤有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報漏報。⑥按手術診療管理有創(chuàng)診療操作。⑦開展重點病種質量監(jiān)控管理。①實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案。②實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。③加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。④麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。⑤加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。⑥落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。⑦規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。⑧有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報漏報。⑨采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。（平均住院日）：進一步加強住院管理制度，采取有效措施，縮短平均住院日和擇期手術患者術前平均住院日，各臨床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周轉次數(shù)作為 6 基礎指標，積極縮短平均住院日和術前住院等待日，加快床位周轉次數(shù)，從而降低藥品比例，降低病人住院費用。：① 貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》② 醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。③建立院、科兩級病歷質量管理體系，科室建立病歷質量控制小組，醫(yī)院成立病案委員會。建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。④ 加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。做好三個環(huán)節(jié)質量控制。各科室質控小組負責對本科室病歷質量控制，科主任負責制；醫(yī)務科質控小組負責對環(huán)節(jié)病歷質量進行考核，病案室負責對終末質量的考核，加強病歷書寫的質量教育，定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質量和終末質量，各類檢查結果均納入醫(yī)療服務質量管理考核。依據(jù)本院病歷質量管理獎懲實施方案。 病案管理：①建立病案管理制度并組織落實。② 嚴格執(zhí)行病案管理制度，負責全院病案的收集、整理、裝訂、存檔和保管工作及病案資料的索引、登記、編目工作，醫(yī)療統(tǒng)計報表及時、完整、規(guī)范，有統(tǒng)計分析。正確地為醫(yī)療、護理、教學、科研提供所需資料。嚴格執(zhí)行病歷借閱制度。③ 為醫(yī)療、教學、科研提供相關服務；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學會、保險機構、公安、司法等部門復印或復制病歷資料，并按規(guī)定保護患者隱私。醫(yī)務科每月組織科主任秘書、單病種質控人員，進行控制。標準：衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑實施方法：每月組織科主任秘書對急性單純性闌尾炎、結節(jié)性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、子宮平滑肌瘤、老年性白內障、急性ST段抬高心肌梗死、計劃性剖宮產、8個病種的病歷進行全檢，檢查入徑率、路徑符合率、存在缺陷，將資料進行分析匯總，形成質量報告，上報主管院長，同時將檢查信息及時反饋給相關科室，以達到持續(xù)改進。：醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。① 醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。② 具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。③ 對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。④ 建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。⑤不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。⑥進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。：，責任明確：① 根據(jù)醫(yī)院的功能任務，建立完善的護理管理組織體系。② 護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。努力完成任期護理管理目標及計劃。③ 護理管理部門結合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。④ 護理質量管理委員會進行護理質量管理。進一步完善護理質量管理方案，加強質量管理，健全落實各項規(guī)章制度，保證質量達標，杜絕等級事故，力爭不發(fā)生嚴重差錯。⑤ 每月進行一次護理質量檢查（包括病房管理、護理病歷質量、安全醫(yī)療、?？谱o理、基礎護理、消毒隔離等，特別是差錯的防范），并定期分析總結，改進提高。： ① 對護士的管理有明確的規(guī)定。② 對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。③ 對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質量與患者安全的需要。④ 有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調配的方案。⑤ 有各級各類護士的在職培訓計劃。加強護理人員“三基”考核，合格率要達到100％。、護士的崗位職責和工作標準、各科疾病的護理常規(guī)和技術操作規(guī)程：① 有健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程手冊，并保證實施。② 護士知曉并落實相關護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程。③ 各護理崗位護士明確崗位職責和工作標準。、考核辦法和持續(xù)改進方案： ① 建立并實施基礎護理質量評價標準。② 建立并實施專科護理質量標準。③ 建立質量可追溯的機制，定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。④ 按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進行護理文件書寫，進一步完善與規(guī)范護理文書書寫，強化執(zhí)行醫(yī)囑的簽名制度，定期進行護理文件書寫質量評價。⑤ 有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序，提高護士的?？萍夹g水平和應急能力。，為患者提供