【文章內容簡介】 情況，向科室反饋，進行整改，并落實獎懲，四、質量目標的分解根據醫(yī)院總體質量目標，分解到本科的有：（1）科室病人的滿意率達到98%以上；（2）出入院診斷符合率95%以上，手術前后診斷符合率95%以上；（3）住院搶救成功率84%以上；（4）院內感染發(fā)生率 低于8%；（5）特護、一級護理合格率90%以上；（6）開展新技術項目1—2項。要完成科室質量目標，對每一個具體的量化的指標進行分解，以確保每一項目標完成：（1）保證病人的滿意率達到98%以上，我們必須了解和做到：①每一個員工意識到自己的角色，就是進全力為人民服務，牢記病人的需求就是我們的追求的理念。②明確病人（顧客）的明示的要求及潛在的需求是什么？我們的工作不但要滿足病人的疾病得到很好的診斷治療，同時我們還要滿足病人其他方面的要求，如：診療的環(huán)境是否到位等。③每月開展公休座談會，充分了解病人的意見和要求，作好記錄，在以后的工作中不斷改進、提高。④抓好知情同意的工作，醫(yī)務人員在診療過程中，必須履行對患者的告知義務，對患者的病因、病情發(fā)展、治療方案及實施中采用手術、治療儀器、藥物等的目的、方法、預期效果、副作用、患者可能承受的不適以及潛在的危險性等，填寫好知情同意書，充分作好醫(yī)患之間的溝通。⑤抓好醫(yī)德醫(yī)風，推行文明用語、端正行為規(guī)范、嚴禁服務忌語；杜絕收受“紅包”、禮品、回扣、吃請、亂收費、私自購進和推銷藥品、器械等；客服服務中“生、冷、硬、頂、推”現象。⑥每月在住院患者和家屬中發(fā)放滿意度調查表，以了解患者及家屬的滿意程度，不斷改進今后的工作。（2）為保證院內感染率小于8%，措施如下：①杜絕濫用抗生素，有針對性的使用抗生素。②按醫(yī)院規(guī)定對病房、治療室定期紫外線消毒。③科內拒絕收治法定傳染病病人。④按醫(yī)院規(guī)定對醫(yī)療污物和其他污物分開管理和焚燒。⑤建立院內感染登記并及時上報院感染科。及時分析院感原因，控制院感進一步加重。（3）為保證入院診斷與出院診斷符合率、手術前后診斷符合率大于95%，制定如下措施：①對診斷不明的患者動員家屬及時完成各項必要的輔助檢查。②詳細反復詢問病史，認真仔細查體，以便對病人進行綜合分析，利于診斷治療。③堅持三級查房制度，充分發(fā)揮主任、主治及醫(yī)師三級醫(yī)生的作用。④必要時請相關科室會診及市內專家或外援專家會診，以便及時明確診斷。⑤科內隨時根據病人的情況開展疑難病例討論并作好記錄。⑥加強醫(yī)務人員的業(yè)務學習，不斷提高對疾病的診斷水平。⑦嚴格技術準入制度和手術分級制度（4）保 證危重病人搶救成功率大于85%，措施如下：①工作五年以上的住院醫(yī)師值急診班。②搶救病人時要求主治醫(yī)師以上乃至科主任在場。③及時充分利用ICU、麻醉科急救設備，并及時請麻醉科插管、ICU醫(yī)生會診，協(xié)同搶救。④對搶救的病人，醫(yī)生做好搶救記錄，開好醫(yī)囑。⑤醫(yī)護密切配合，維持好保證生命的各種通道的通暢。⑥建立搶救登記本，以便統(tǒng)計分析。（5）為保證特護、一級護理合格率大于90%，規(guī)定如下：①特護和一級護理記錄文件要字跡清楚工整，內容要全面。②填寫的護理記錄內容真實、與醫(yī)囑相符。③護理人員要密切觀察病人病情變化，及時巡視以便得到相應的正確處理。④護士長對記錄的材料要及時認真審查，不合格的重寫。⑤值班護士應多和家屬溝通，以便取得家屬的配合。⑥特護和一級護理按醫(yī)院護理常規(guī)執(zhí)行，不得丟漏項目。（5）督促醫(yī)生不斷學習新知識、新進展，參加新知識學術研討會，采用請進來的辦法，積極開展新技術項目：具體措施見科室醫(yī)療技術質量控制與持續(xù)改進?？剖屹|控小組和院感控制管理小組每月對科室質量目標及院感控制目標進行統(tǒng)計、分析評價，反饋到科室，找出存在的原因，以適時改進提高，對改進不力者落實獎懲制度。五、醫(yī)療安全目標及防范醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故的發(fā)生根據醫(yī)院醫(yī)療安全的要求，3年無1起醫(yī)療事故發(fā)生?？剖抑贫?年無醫(yī)療事故目標。明確醫(yī)療過程或路徑中，存在著發(fā)生醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故隱患的地方，不加以控制或防范，就會發(fā)生醫(yī)療糾紛或形成醫(yī)療事故，因而，找出醫(yī)療差錯隱患并加以防范，是防止醫(yī)療事故發(fā)生的重要措施。易發(fā)生醫(yī)療差錯隱患的環(huán)節(jié)有：（1）未嚴格執(zhí)行首診負責制，造成中間環(huán)節(jié)脫節(jié)，延誤救治。（2）病歷環(huán)節(jié)：病史采集不全面；查體不細致、不系統(tǒng)；輔助檢查結果未及時追回；住院過程中，病情變化未及時發(fā)現，未及時處理；三級查房未按要求進行或上級醫(yī)師醫(yī)囑未執(zhí)行或執(zhí)行錯誤；（3）診斷環(huán)節(jié)：主要疾病診斷錯誤，其他疾病診斷遺漏；危重癥、疑難疾病3日內診斷不清未請示上級或未及時會診或組織討論；輔助檢查結果誤導，活檢組織或手術標本未及時送檢或錯誤報告。（4）治療環(huán)節(jié)：用藥錯誤（種類和劑量），藥物過敏；合并疾病的禁忌用藥；診療技術操作失誤。（5）搶救環(huán)節(jié)：未及時診斷喪失搶救時機；診斷錯誤，搶救方案欠妥；搶救藥品或搶救設備準備不全；（6）手術環(huán)節(jié)：手術適應證不明確；手術對象、部位、術式錯誤；術中錯作誤傷重要臟器或大量失血；術后體內遺留器械或紗布、棉片等異物；術者資質問題；跨專業(yè)手術；圍手術期病人管理不細致。（7）院內感染環(huán)節(jié)：發(fā)生嚴重的院內感染。（8）診療環(huán)境、病人防護環(huán)節(jié)：發(fā)生電擊、燙傷、墜床等。（9）知情同意或溝通環(huán)節(jié)：與患者本人或親屬溝通不夠造成誤解，或各種協(xié)議書填寫不確切、不細 致。（10）醫(yī)德醫(yī)風環(huán)節(jié)：有冷、硬、頂、推現象，收受財物等。防止醫(yī)療事故突出預防為主，做到防患于未然。因而，在醫(yī)療工作中，（1）時刻保持“臨淵履薄”高度警惕性，提高自己法律、法規(guī)意識，加強規(guī)范、常規(guī)的學習。（2）嚴格執(zhí)行十四項核心制度，尤其是病歷書寫規(guī)范、三級查房制度、手術分級管理制度、查對制度和技術準入制度。（3）按院感要求控制院內感染的發(fā)生率。（4）做好溝通工作，維護患者的知情同意權，如實告知患者及親屬，患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、費用等，實施各種診療項目時，認真履行書面知情同意手續(xù)，這些手續(xù)主要包括：實施各類手術、有創(chuàng)檢查、治療；輸注血液或血液制品；實施麻醉；開展的新業(yè)務、新技術；臨床實驗性治療；術中冰凍切片快速病理檢查；實施化療、放療、抗癆治療；尸檢；急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)下，其親屬要求終止治療、出院、轉院等。（5）配合醫(yī)院及上級衛(wèi)生行政部門教育和檢查活動。搞好科室醫(yī)德醫(yī)風建設?？剖屹|控小組嚴密監(jiān)測醫(yī)療安全隱患的發(fā)生，及時反饋信息，在科室交班會上做到日議、周評、月小結，提醒醫(yī)療安全存在的隱患，做到警鐘長鳴，防患于未然。對出現醫(yī)療糾紛或投訴者，應當積極調查，并告知投訴的程序。六、單病種質控和科室前5種病種質量控制按醫(yī)院要求“慢性硬膜下血腫鉆孔引流術”和“經鼻蝶垂 體瘤切除術”為神經外科臨床路徑質控項目，控制的目標為“治療好轉率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數”、“平均費用”。科室做好質控記錄，每月進行評價，找出不達標的原因，預期整改科室前5種病種確定為： 腦挫傷伴或不伴蛛網膜下腔出血；顱骨骨折含凹陷骨折、開放性骨折、顱底骨折；高血壓腦出血；腦震蕩伴或不伴頭皮挫裂傷、頭皮血腫；創(chuàng)傷性硬膜下血腫?？刂浦笜恕爸委熀棉D率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數”、“平均費用”。每項指標按3年平均數確定?？剖矣匈|控記錄，每月進行評價，不達標預期整改。神經外科科主任：2013年1月1日第三篇：神經外科醫(yī)療質量管理及持續(xù)改進計劃神經外科醫(yī)療質量管理及持續(xù)改進方案醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，而質量管理和持續(xù)改進是提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立質控小組，依據醫(yī)院總體的質量方針和質量目標制定科室的質量管理和持續(xù)改進的方案?？剖屹|控小組院、感控制管理小組成員： 組長：石文建成員：汪洪江 趙喜慶 徐勝 質控小組職責：依據科室質量管理及院感管理要求制定控制目標、監(jiān)測指標、主要措施、效果評價、信息反饋及考核獎懲方法等記錄要控制的目標。每月檢查、評價控制目標的完成情況，在全科反饋以上信息，提出改進意見及獎懲辦法并記錄于科室質控小組活動記錄本?？剖屹|量管理及持續(xù)改進方案：一、科室開展的醫(yī)療技術項目:按三級甲等醫(yī)院重點?？埔螅茨軌蜷_展（1）能開展顱底外科手術，包括經蝶竇入路垂體腺瘤、頸靜脈孔區(qū)腫瘤、海綿竇內和斜坡腫瘤的手術切除；（2）松果體區(qū)腫瘤的切除；（3）中大型腦動、靜脈畸形的手術切除（顯微外科）；（4）巨大橋小腦角——巖骨尖腫瘤切除手術，面神經保留（顯微外科）；（5）腦室系統(tǒng)腫瘤手術切除；（6）腦血管病的血管內干預治療（栓塞和成形術）（7）有NCU，有顱內壓監(jiān)測；（8）高頸段或腦干腫瘤切除術；（9）立體定向手術；（10）腦室鏡的應用，每項一年完成10例以上。同時不斷開展新業(yè)務、新技術，并對開展的信業(yè)務、新技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理。為了科室能夠有質有量的完成醫(yī)療技術項目任務，必須：（1）科室全體有不斷提高專業(yè)技術水平的意識，認識到提高專業(yè)技術水平是科室發(fā)展的靈魂、是科室管理的同樣基本任務。（2）加強科室人員畢業(yè)后教育和醫(yī)學繼續(xù)教育，抓好專業(yè)訓練，不斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質；不斷學習新理論、新知識、新技術，提高專業(yè)技術水平，把科室打造成學習型的科室（有科室學習記錄，每2周1次）；（3）堅持以人帶科的原則，達到人有專長，重點培訓有發(fā)展前途的人才，搞好專業(yè)技術骨干隊伍的建設，培訓學科帶頭人，使專業(yè)人才結構保持合理狀態(tài)（有科室各技能專業(yè)組）；（4）重視技術發(fā)展的配套建設，在開展技術項目的過程中，要注意系統(tǒng)性、科學性和標準化建設，做到技術開展與人才配備、知識儲備、設施設備到位、技術操作規(guī)范、規(guī)章制度健全及工作任務質量評價同步進行；（5）醫(yī)療工作中嚴格把好診斷、治療、手術、急危重癥搶救、開展 技術業(yè)務水平五個醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)，嚴格落實十四項核心制度，嚴防醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。（6）以人為本，以病人為中心，為病人提供全方位的醫(yī)療服務，不僅有好的醫(yī)療水平，同樣要有良好的醫(yī)德醫(yī)風，深入細致的溝通機制，作好出院病人的隨訪工作，使病人生理和心理上都得到優(yōu)良的服務，達到被服務者主觀上的滿意；（7）在配合醫(yī)院提升整體形象的同時，切實加強科室的宣傳，打造科室品牌，以品牌帶動科室的效益。（8）作為科室的整體，門診質量同樣反映科室醫(yī)療水平，作為科室窗口，更能體現品牌效應，同時能提高科室病人的收治質量，因而，應加強值診醫(yī)生的力量，科主任定期門診，每個主任和副主任醫(yī)師以上必須每周一天門診。各專業(yè)組和科室質控小組對醫(yī)療技術項目進行統(tǒng)計，對療效、安全、質量等進行評價，反饋到科室，以期不斷改進。二、病歷質量的控制依據醫(yī)院要求：（1）住院病歷及時書寫，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（2）病歷歸檔及時、完全，在醫(yī)院100份連號病歷抽查中，本科無1份缺號病歷。要達到病歷質量目標要求，（1）科室學習并落實《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》和《河北省醫(yī)療機構住院病歷書寫規(guī)范細則》及醫(yī)院對病歷管理的有關規(guī)定，在實際工作中認真執(zhí)行。（2）抓好基礎質量管 理：科室配合醫(yī)院搞好病歷書寫得基本功訓練，尤其對新畢業(yè)的醫(yī)師，要進行崗前培訓教育，規(guī)定書寫普通病歷的時間及份數（住院醫(yī)師三年內、碩士生二年、博士生一年至少寫住院病歷60份。首次病程必須由本院醫(yī)師完成）。（3）在病歷的環(huán)節(jié)質量上，上級醫(yī)師結合查房、會診、病歷討論等過程，對住院醫(yī)師書寫的病歷進行檢查指導，尤其注意診斷、治療、用藥是否合理正確。嚴格檢查病歷記錄完成的及時性。（4）住院病例嚴格按照《河北省住院病歷書寫質量評估標準》進行考核，尤其是單項否決指標，要加以嚴格控制。（5）科室質控小組及病歷兼職質控人員，負責對運行病歷的檢查，對不合格病歷、病歷中存在缺陷或問題者