【正文】 一步加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。適時進行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問題。根據(jù)特殊部門的防護要求配備防護用品。在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一安排下做好衛(wèi)生安全的防護工作，保障職工安全。（十三）質(zhì)管辦（病案）持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，強化質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全、維護人民群眾健康權(quán)益已成為醫(yī)院管理的重點。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進將按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》、衛(wèi)生廳《江蘇省綜合醫(yī)院評價標準》質(zhì)量管理內(nèi)容的要求并根據(jù)我院實際情況進行落實。一、組織機構(gòu)建立院科二級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院建立質(zhì)量管理委員會(下設(shè)六個工作組),質(zhì)管辦在院長的領(lǐng)導(dǎo)下負責全院醫(yī)療質(zhì)量的督導(dǎo)、檢查、控制、分析、評價工作，各科室成立以科主任為組長的質(zhì)量控制小組及兼職質(zhì)控員。二、教育培訓制定并實施對全院職工質(zhì)量和安全教育培訓及對醫(yī)護人員進行病歷書寫規(guī)范知識培訓計劃, 對全院各級人員進行經(jīng)常性、系統(tǒng)性質(zhì)量管理教育和培訓，樹立“質(zhì)量第一”的思想，強化全員質(zhì)量意識。做好培訓記錄。三、建立重點部門及重要崗位監(jiān)管制度，對醫(yī)療質(zhì)量重點部門、重要崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和時間段進行監(jiān)管。（一）事故高發(fā)重點科室：ICU、手術(shù)室、急癥室、產(chǎn)房、產(chǎn)科、新生兒室、輸血科、麻醉科等。（二）醫(yī)院感染重點科室：血液凈化病房、呼吸科、神內(nèi)科、內(nèi)窺鏡使用科室、介入科等。（三）關(guān)鍵環(huán)節(jié)：ICU病人轉(zhuǎn)科、手術(shù)病人交接核對、手術(shù)按時開臺、病理標本處理流程、新生兒搶救室交叉感染等。（四）事故易發(fā)時間段：周末、節(jié)日、中午、夜班等。檢查內(nèi)容和時間：按照專業(yè)不同特點，定期和不定期檢查，嚴格按照規(guī)章制度、操作規(guī)范評價打分。運用激勵和約束機制的手段，把質(zhì)量控制工作的重點放在提升質(zhì)量管理的效果和改進上。四、以病歷書寫為著力點，督促、檢查醫(yī)療核心制度的落實病歷質(zhì)量反映著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平及管理水平；是落實14項醫(yī)療核心制度的集中體現(xiàn)、同時也是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。（一）每月對出院病歷，按每個醫(yī)療小組隨機抽取二份進行質(zhì)量檢查、對死亡病歷全部檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、護理文書質(zhì)量、各種檢查申請單、檢驗單、報告單的填寫、合理用藥。按我院《病歷質(zhì)量評價與獎懲制度》評分考核，與平衡記分卡指標掛鉤，獎優(yōu)罰劣。（二）針對核心制度的落實，每月單項檢查一定數(shù)量的病歷。特別是圍手術(shù)期醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量和手術(shù)分級制度的執(zhí)行。（三）每月組織病案委員會對某一科室的全部病歷進行逐份檢查，統(tǒng)計存在的共性問題向科主任反饋，科主任拿出整改意見。（四）每月評出病歷書寫優(yōu)秀個人，影印件網(wǎng)上公布、獎勵。年終組織評選年度優(yōu)秀病歷書寫個人獎、集體獎及管理優(yōu)秀獎五、促進病種管理“三合理”。指導(dǎo)臨床科室按照醫(yī)院提出的質(zhì)量工作目標開展單病種費用控制、臨床路徑，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理用藥、合理檢查、合理收費，規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、保障醫(yī)療安全。六、加強風險管理， 落實不良事件報告制度及處理流程。目前我院已建立的不良事件報告制度有：藥品/器械不良反應(yīng)、護理不良事件、實驗室的危急值報告制度。但報告的范圍、時限、級別不清晰、處理流程及責任不明確。為更好的落實中國醫(yī)院協(xié)會《2009年患者安全目標》，督促醫(yī)療、護理、藥學、物流中心、臨床實驗中心建立健全不良事件報告制度及處理流程。并對制度的落實進行檢查，重點查看上報項目及例數(shù)和問題解決的結(jié)果。把質(zhì)量控制工作放在預(yù)防為主上。六、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)結(jié)果來源于醫(yī)療服務(wù)流程中各個環(huán)節(jié)的優(yōu)良質(zhì)量。在推動服務(wù)質(zhì)量改進過程中，指導(dǎo)科室建立、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程：如重癥病人家屬探視流程、手術(shù)病人接送流程、輸液流程、新生兒喂養(yǎng)、轉(zhuǎn)科流程、搶救流程等。使服務(wù)效率提高、責任落實、病人就醫(yī)更加方便、安全。七、設(shè)定醫(yī)院重點監(jiān)控指標，定期對醫(yī)院運營質(zhì)量監(jiān)控檢查。分別從工作效率指標、醫(yī)療指標、質(zhì)量指標、管理指標中設(shè)定重點監(jiān)控指標，如：疾病順位、病床使用率、住院病人死亡率、手術(shù)臺次、單病種管理指標、 人均醫(yī)療費用（門診、病房）、 醫(yī)院費用率等，隨時監(jiān)控指標的變化，對變化做出評價，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考。（十四）介入診療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：嚴格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)?？己朔椒ㄅc改進措施：① 加強醫(yī)護人員對《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》和《指南》中“介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進”要求的學習，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識，嚴格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，確保介入治療的質(zhì)量與安全；② 在取得相關(guān)資質(zhì)下開展介入治療工作；③ 每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標準2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務(wù)?？己朔椒ㄅc改進措施：① 加強介入科能力建設(shè)，醫(yī)護人員上崗前必須經(jīng)過專業(yè)培訓，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要；② 介入工作室技術(shù)人員需經(jīng)過 DSA的專業(yè)技術(shù)培訓，熟悉造影專業(yè)知識，熟練掌握X線機、電視錄像機的操作，做到專人負責機器的維護和保養(yǎng)；③ 制定急診冠脈介入手術(shù)管理辦法。每月固定一組手術(shù)人員，確定通知順序流程、值班原則、聯(lián)系電話，建立了綠色通道，具備24小時診療服務(wù)。檢查標準3：嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價?？己朔椒ǎ翰榭瘁t(yī)護人員學習、培訓、考核檔案；質(zhì)量控制標準及質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄。改進措施：① 進一步完善介入治療管理制度，建立健全各項圍手術(shù)期診療制度和流程并嚴格執(zhí)行；② 加強醫(yī)護人員對技術(shù)操作規(guī)范的學習和培訓，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，熟練掌握，正確使用；③ 進一步完善介入科質(zhì)量控制標準，定期組織學習，認真掌握并嚴格執(zhí)行，從源頭控制質(zhì)量隱患；④ 進入介入中心人員須按照規(guī)定更換鞋、衣褲、口罩、帽子，外出時更換外出用鞋，穿好罩衣，檢查完畢，鉛衣、衣褲、口罩、帽子、鞋放于指定位置；⑤ 手術(shù)間每日濕式打掃兩次，每日紫外線等照射半小時～1小時，術(shù)后清潔后應(yīng)照射半小時。每周徹底打掃一次，藥物熏蒸一次。每月做空氣、醫(yī)護人員的手、治療室的臺面的培養(yǎng)，如菌落數(shù)超過標準，應(yīng)重新清潔消毒，直至培養(yǎng)合格；⑥ 每天檢查無菌物否過期，無菌物品與污染物品應(yīng)嚴格分開，并有明顯標志；⑦ 建立臨床隨訪制度，并做好詳細記錄。檢查標準4：因病施治，合理治療，嚴格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥。考核方法：質(zhì)控辦定期抽查介入治療病歷，檢查因病施治，合理治療情況。改進措施：① 嚴格遵循《冠狀動脈介入治療指南》的要求，在適應(yīng)癥和禁忌癥的討論中要尊重患者本人的意愿和選擇，認真執(zhí)行各類疾病的介入治療指南；② 對須做介入治療的患者實行術(shù)前三級醫(yī)師討論制度，嚴格把握指證，做到因病施治，合理治療；③ 充分尊重患者的知情權(quán)，認真進行術(shù)前談話，講明介入手術(shù)的必要性、預(yù)期達到的目的，手術(shù)風險及術(shù)后注意事項和所需費用。檢查標準5：建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材?？己朔椒ㄅc改進措施：① 建立介入診療器材登記制度并嚴格執(zhí)行；② 加強醫(yī)院感染常識的教育，氧氣管、吸痰管等一人一用一管。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。檢查標準6：環(huán)境保護與個人防護達到標準?？己朔椒ǎ簩嵉夭榭喘h(huán)境和個人防護情況。改進措施：① 健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒?；?環(huán)境防護要達到標準，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標識；③ 術(shù)中保持室內(nèi)清潔，污物及時處理，防止污染環(huán)境；④ 加強影像專業(yè)人員的放射安全防護意識的教育和培訓，高度關(guān)注放射線防護及患者安全，定期健康檢查，使個人防護達到標準。（十五）血液凈化質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進方案一、質(zhì)量管理標準中心依照醫(yī)療原則、衛(wèi)生主管部門的規(guī)定、醫(yī)院的規(guī)章和自身情況，制定規(guī)范的質(zhì)量管理體系。血液凈化的質(zhì)量管理依據(jù)有：1．《醫(yī)院管理評價指南》，衛(wèi)生部頒發(fā)；2．《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》，衛(wèi)生部頒發(fā)，衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]330號；3．（江蘇?。堆和肝鲋行模ㄊ遥?yīng)急預(yù)案及透析質(zhì)量管理規(guī)范》，江蘇省血液凈化質(zhì)量控制中心制定；4．《江蘇省血液透析質(zhì)量管理規(guī)范》；江蘇省血液凈化質(zhì)量控制中心制定；5．《醫(yī)院感染管理辦法》，衛(wèi)生部頒發(fā)，2006年；6．《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB159821995），國家技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)；7．沭陽仁慈醫(yī)院發(fā)布的有關(guān)血液凈化的相關(guān)文件；8．沭陽仁慈醫(yī)院血液凈化中心，質(zhì)量管理體系文件。二、質(zhì)量檢查方案檢查標準1：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。改進措施：參照《血液透析中心（室）應(yīng)急預(yù)案及透析質(zhì)量管理規(guī)范》要求。配置血液凈化中心醫(yī)生、護士、技師；配置透析治療間、治療室、水處理間、工作人員及病人更衣室、接診區(qū)、醫(yī)務(wù)人員辦公室、污染室等。檢查標準2：有質(zhì)量管理制度落實措施保障安全。改進措施：中心依據(jù)依照醫(yī)療原則、衛(wèi)生主管部門的規(guī)定、醫(yī)院的規(guī)章和自身情況，制定規(guī)范的質(zhì)量管理體系。包括：（1）血液透析中心消毒隔離制度；（2）復(fù)用室工作制度；（3）醫(yī)院感染檢測以及傳染性疾病上報制度；（4）透析器透析管路重復(fù)使用工作制度；（5）透析室消毒細則；（6）血液透析中心（室）應(yīng)急預(yù)案；（7）醫(yī)療廢物管理制度；（8）醫(yī)療垃圾管理制度；（9）腎臟病診治指南；（10）醫(yī)院感染控制文件；（11）醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范；（12）血液凈化護理質(zhì)量規(guī)范；（13）維修工作制度；（14）醫(yī)療設(shè)備操作規(guī)程；（15）反復(fù)使用用品合格使用標準。上述制度有明確的責任人、記錄資料、考核方式。檢查標準3：嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。改進措施：（1）中心在醫(yī)院感染方面接受醫(yī)院醫(yī)院感染辦公室的管理和監(jiān)督，制定專門制度，填寫質(zhì)量記錄（病歷、江蘇省法定傳染病報告登記表等）；（2）中心有完整的應(yīng)急管理預(yù)案。江蘇省《血液透析中心（室）應(yīng)急預(yù)案及透析質(zhì)量管理規(guī)范》（2008年12月）；（3）臨床工作中出現(xiàn)的問題，比如透析中寒戰(zhàn)高熱、超濾異常、電導(dǎo)度異常、患者不適等情況，分析原因，由醫(yī)療、護理、和設(shè)備工程師進行改進。檢查標準4：血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。改進措施：（1）中心配備專職設(shè)備工程師，負責保證血液透析機與水處理設(shè)備處于正常的工作狀態(tài)；（2）中心制定“維修工作制度”，對設(shè)備的維護、檢查有明確的規(guī)定。檢查標準5：透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。改進措施：（1）透析液的配制符合要求：透析液粉劑購自正規(guī)企業(yè)，由專職人員在配液室配置，每次檢測比重、離子和電導(dǎo)度；（2）透析用水化學污染物檢測：由工程師定期送檢；（3）透析液細菌檢測：每月一次，由護士進行采樣送檢；（4）透析液內(nèi)毒素檢測：由工程師定期送檢；（5）質(zhì)量控制小組依照上述要求進行檢查，依據(jù)自身質(zhì)量檢查和外部質(zhì)量檢查結(jié)果，由相關(guān)責任部門對不能達標的結(jié)果尋找原因，進行改進。（十六）新生兒病室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。考核方法改進措施：① 加強新生兒病房能力建設(shè)，按照新生兒病室的設(shè)置要求，建立了新生兒急癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等并嚴格管理。力爭做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足工作需要；② 加強病房建設(shè)，達到每張床位占地面積不少于3m178。，床間距不少于90cm，NICU每張床位占地面積不少于一般嬰兒床位的2倍的標準。檢查標準2：有質(zhì)量管理制度落實措施保障安全。考核方法：查閱質(zhì)量管理制度及資料，了解措施落實情況。改進措施：① 建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系，定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、病歷、院內(nèi)感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施并備案。及時糾正疏漏，杜絕差錯隱患，保障安全；② 制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣，醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與專業(yè)組、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤；③ 健全院內(nèi)感染管理制度和傳染病管理制度和疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程；④ 加強安全教育，提高風險意識，及時發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保新生兒病人就醫(yī)安全。檢查標準3：嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案?？己朔椒ǎ翰榭锤黜棻O(jiān)測記錄和預(yù)案。改進措施：① 定期組織醫(yī)護人員學習母嬰同室和新生兒室醫(yī)院感染監(jiān)控制度與操作流程，掌握常見應(yīng)急預(yù)案；② 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，病房（室）入口處設(shè)置洗手設(shè)施，工作人員入室前嚴格洗手、消毒、更衣、換鞋；③ 認真做好空氣溫濕度、工作臺面、醫(yī)護人員手、紫外線消毒、沐浴水溫、奶具消毒監(jiān)測記錄；④ 有專人負責，每月對空氣、地面、醫(yī)護人員手、各種器械、管道進行采樣監(jiān)測病原體，班班消毒并記錄；⑤ 新生兒包被、洗澡巾、奶具一用一消毒；備皮刀專人專用，一用一消毒。（十七）護理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案護理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，護理質(zhì)量直接關(guān)系到病人的生命和健康，關(guān)系到醫(yī)院在社會公眾中的形象。加強護理質(zhì)量管理，不斷提高護理服務(wù)質(zhì)量，使病人滿意是護理管理的中心任務(wù)。檢查標準1：護理理組織 ① 嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施；② 根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護理管理組織體系；③ 護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確；④ 護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，了解護理管理組織體系情況。改進措施：在前期工作的基礎(chǔ)上，進一步完善護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程，重新修定標準護理計劃，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。同時督促護理人員加強制度的學習，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對制度、差錯事故報告制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。檢查標準2：護理人力資源管理：① 有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責、技術(shù)能力要求和工作標準；② 對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬；③ 對各護理單元護士的