【正文】 。附件十三：藥事管理與藥物治療委員會成員名單職 務 姓 名 行政職稱 職 稱 主 任 孔令軍 副 院 長 主任醫(yī)師 副 主 任張 富 副 院 長 主任醫(yī)師仇曉華 副 院 長 主治醫(yī)師馬洪靜 藥事科主任 主任藥師委 員趙德瑞 張華新 宗文倉 陳玉芹 劉衛(wèi)靜 代永紅 汪麗艷 郭義娟 張麗云 孟憲萍 史春林 王立軍 王官成 楊國強 楊國興 劉巒松 王玉生 張淑蘭 王秀玲 王志輝 周慶文 何 凱 王 滿 姚萬成 楊 濤 程占剛 桑澤玲 李新華 陳福華 醫(yī)務科名譽主任 醫(yī)務科主任 內一科副主任 內二科主任 內三科主任 內四科主任 內五科主任 內六科主任 兒一科主任 兒二科主任 中醫(yī)科主任 外一普外科主任 外一肝膽外科主任外二科主任 外三科主任 泌尿外科主任 普外病區(qū)主任 重癥醫(yī)學科副主任婦產(chǎn)科主任 骨一科主任 顯微外科主任 足踝外科副主任 骨三科主任 急診科主任眼科主任 耳鼻喉科主任 口腔科主任 感染科主任 麻醉科主任 41主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 主任醫(yī)師副主任中醫(yī)師副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 主任醫(yī)師 主治醫(yī)師副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師辦公室設在藥事科： 主 任：馬洪靜藥事管理與藥物治療委員會工作制度落實法律法規(guī)、規(guī)章認真落實國家、衛(wèi)生行政主管部門的法律法規(guī)和規(guī)章，及時掌握國家的藥物政策，準確、高效執(zhí)行國家的《藥品管理法》等相關的法律法規(guī)。加強藥事委員會委員培訓提高加強藥事委員會委員的法律法規(guī)的學習，采取集中培訓、自學結合的方法及時充實、更新法律法規(guī)、規(guī)章的知識，掌握國家的法律法規(guī)、規(guī)章的要求。加強藥品管理加強藥品使用全過程的管理，重點加強藥品質量管理、藥物的合理使用管理，重視特殊藥品的管理。加強臨床合理用藥的管理1）醫(yī)院藥物合理應用評價專家組不定期的下臨床檢查病歷，并且詳細記錄檢查情況，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報上級。2）臨床科室要利用業(yè)務學習時間加強有關藥物知識的學習，并且開展用藥自評，及時糾正不合理用藥的傾向。3）藥事科臨床藥學室不定期的專題檢查調研臨床藥物的使用情況及存在問題。4）藥事科不定期檢查醫(yī)師門診處方的合理性，檢查情況提交藥事管理委員會。強化醫(yī)院全員的法律法規(guī)的培訓由醫(yī)務科、藥事科組織必要的法律法規(guī)、規(guī)章的培訓，組織相關的合理用藥知識的培訓，使全員掌握相關的法律法規(guī)、規(guī)章，掌握合理用藥的知識。提高合理用藥的認識，做好相關的工作。保證藥品使用過程中因病施治，降低醫(yī)療成本，減輕患者的負擔以及藥物帶來的不良反應以及防止藥害事件的發(fā)生。例會制度1）醫(yī)院藥事管理委員會組成人員由醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部“醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定”的要求確定。2）一般情況下，例會每季度一次。3）到會人數(shù)超過半數(shù)時，方能召開會議。4）會議通過文件及形成決議時，必須全體委員半數(shù)以上同意方視為通過。5）藥事管理委員會組成人員應按時參加會議，確有正當理由不能參加會議的，應事先向召集人請假。6）無故缺席兩次以上的醫(yī)院考慮予以免除委員職務。藥事管理與藥物治療委員會工作職責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定我院藥事管理和藥學工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實施；制定我院藥品處方集和基本用藥供應目錄；推動藥物治療相關臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則的制定與實施，監(jiān)測、評估我院藥物使用情況，提出干預和改進措施，指導臨床合理用藥；分析、評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，提供咨詢與指導；建立藥品遴選制度，審核我院臨床科室申請的新購入藥品、調整藥品品種或者供應企業(yè)等事宜；監(jiān)督、指導麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理；對醫(yī)務人員進行有關藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識教育培訓；向公眾宣傳安全用藥知識。附件十四：醫(yī)學倫理委員會成員名單職務姓名職 稱 主任孔令軍主任醫(yī)師 秘書康秀娟委員張富白波張麗云馬洪靜項穎張秋蓮律師李術魁 社會人員霍玉鳳 單位人員劉亞彬 醫(yī)院倫理委員會下設辦公室 辦公室主任：康秀娟副主任醫(yī)師主任醫(yī)師副主任檢驗師主任醫(yī)師主任藥師主任護師心理學主治醫(yī)師醫(yī)學倫理委員會工作制度醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會是一獨立的群眾組織，以規(guī)范醫(yī)務科技行為，保護受試者、研究者及應用者的合法權益，強化法制意識和醫(yī)德觀念為主要任務。醫(yī)學倫理委員會以《紐倫堡法典》、《赫爾辛基宣言》、醫(yī)學國際組織理事會及世界衛(wèi)生組織的有關文獻為指導原則，并受中國有關法律法規(guī)、制度政策及道德規(guī)范的約束。醫(yī)學倫理委員會委員會由一定數(shù)量(711人)的醫(yī)、護、藥、醫(yī)技科技人員、醫(yī)院管理工作者、法律工作者、醫(yī)學心理工作者及社會工作者(必要時可聘請宗教工作者)組成，設主任委員1名、秘書1名。醫(yī)學倫理委員會應在接到申請者向醫(yī)學倫理委員會提出申請并提供必要的資料：申請報告；主管部門的有關的批件；技術質量檢查或藥品檢查報告；臨床前和臨床有關資料，知情同意書樣本，試驗研究/治療方案等申請后及時召開會議，審閱討論。每次會議參會人數(shù)不應少于總人數(shù)的2/3。對申報方案的審查意見應在討論后，以投票方式做出決定。必要時，可邀請非委員專家出席會議，但非委員專家不參加投票。審議后，主任委員簽發(fā)書面意見，并附上出席會議人員的名單、其專業(yè)情況及簽名。倫理委員會的意見可以是：Ⅰ．同意。Ⅱ．作必要修改后同意。Ⅲ．不同意。Ⅳ．終止或暫停先前批準的試驗。醫(yī)學倫理委員會工作職責維護患者及醫(yī)務工作者的權益，論證本院的醫(yī)學倫理及生命倫理問題，開展生命倫理學普及教育活動，并提供咨詢服務，對于倫理難題提出倫理咨詢意見。貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對研究課題提出倫理決策的指導性建議。進行有關醫(yī)德國際原則、政策法規(guī)、道德規(guī)范的咨詢，組織專題培訓班或研討會。通知沒有預見的安全問題，并監(jiān)督缺陷的整改。對涉及人體或人體標本的項目進行倫理審查和批準。審核涉及人體的藥品臨床試驗、醫(yī)療新技術、新儀器設備、器官移植、醫(yī)療輔助生育、安樂死、克隆技術與基因工程以及其他涉及醫(yī)務科技行為的項目，是否符合醫(yī)學倫理道德要求。審核臨床科研、教學醫(yī)療或其成果的醫(yī)學倫理道德問題。對本院已經(jīng)實施或即將引進的醫(yī)學創(chuàng)新技術，對已經(jīng)開展或即將開展的重大醫(yī)療技術，對醫(yī)務人員或病人（包括病人親屬）的咨詢與請求，對院長提出委托的事件，進行生命倫理的討論、論證。第二篇：醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢，不斷發(fā)展，為正確有效地實施標準化醫(yī)療質量與安全管理，結合我院實際，制定本方案。一、指導思想以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，以科學發(fā)展觀統(tǒng)領醫(yī)療質量與安全管理工作，牢固樹立以人為本、執(zhí)業(yè)為民的理念，強化責任意識，改善管理手段、增強管理能力、提高管理效益，提升醫(yī)療質量與安全管理總體水平，維護人民群眾健康權宜。二、總體目標實行全面質量與安全管理和全程質量控制，建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、和部份院外醫(yī)療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制相結合，保證質控措施的落實。以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，以制度管人、以制度管事。強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。三、管理體系全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)分為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會及醫(yī)務科質量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質量與安全控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會由院領導和科室負責人組成，院長任主任，各科室負責人任成員，其職責如下：全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質量與安全管理；負責制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質量與安全管理的工作計劃。審議醫(yī)務科制定的有關醫(yī)療質量與安全管理的措施。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質量控制指標進行檢查、評價，對存在的安全隱患提出指導性意見和改進要求。制定醫(yī)院新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定，認定醫(yī)院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定醫(yī)院新技術、新方法的準入。討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質、存在問題，提出院內處理意見。決定全院醫(yī)、護、技人員的培訓計劃和方案，并對落實情況進行檢查。（二）醫(yī)務科質量與安全控制辦公室醫(yī)務科質量與安全控制辦公室由醫(yī)務科科長兼辦公室主任，醫(yī)務科相關工作人員為成員，其職責如下：服從醫(yī)院主管院長和醫(yī)療質量與安全管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。收集科室醫(yī)療質量與安全控制小組反饋的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室醫(yī)療質量控制過程中存在的問題和矛盾。抽查各科室住院環(huán)節(jié)醫(yī)療質量，提出干預措施并向主管院長和醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會報告。收集病案質控組反饋的醫(yī)療終末醫(yī)療質量統(tǒng)計，分析、確診后，通報相應科室人員并提出整改意見。每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。（三）科室醫(yī)療質量與安全控制小組科室醫(yī)療質量與安全控制小組由科室負責人任組長，科室相關人員任成員，其職責如下：結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療指南、操作規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實施，組織開展科室業(yè)務學習，全面提升科室醫(yī)療業(yè)務水平。督查本科室醫(yī)療質量，及時發(fā)現(xiàn)并解決存在的醫(yī)療質量隱患，重大問題向醫(yī)院主管院長和醫(yī)療質量與安全管理委員會報告。（四）醫(yī)務人員的自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調 十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質量與安全控制的正確實施。四、醫(yī)療質量與安全管理內容（一）基礎醫(yī)療質量與安全管理基礎醫(yī)療質量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、制度建設、醫(yī)院環(huán)境、設備設施、業(yè)務水平、藥品供應、后勤保障、信息管理等，是醫(yī)療質量與安全管理中最基本的一環(huán)。建立健全相關工作制度、崗位職責、技術規(guī)范、診療流程、考核獎懲，以制度管人、以制度管事。加強人力資源管理，合理設置科室，合理安排人員，達到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。服務臨床一線，醫(yī)務科、護理部、辦公室、后勤科、設備科等科室要深入到各臨床科室，服務到臨床一線。優(yōu)化服務，堅持首診負責制，視病人為親人，為病人排憂解難，一切以病人為中心，全心全意為病人服務。加強院務公開，公布藥物價格、各項醫(yī)療服務收費標準，設立意見箱、意見薄，公布投訴舉報電話，主病人明明白白消費，高高興興就醫(yī)。優(yōu)化醫(yī)院環(huán)境，改善服務設施，方便病人就醫(yī)（二）環(huán)節(jié)質量與安全管理第三篇：醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進材料貴溪市 人 民 醫(yī) 院THE PEOPLESHOSPITAL OF GUIXI醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進（一）、質量與安全管理組織：科室質量與安全管理小組組織名單科室質量與安全管理小組職責科室質控員職責科室醫(yī)療質量與安全管理制度（科室自制定）科室質量與安全管理工作計劃并實施含業(yè)務學習、培訓計劃，上工作總結科室質量與安全工作制度并落實科室醫(yī)療質量與安全管理小組組織架構ＸＸ科室醫(yī)療質量與安全指標（醫(yī)院制定）XX科醫(yī)療質量與安全目標（科室自行制定）醫(yī)療質量與安全管理考核標準1科室質量與安全管理的各項工作記錄（各自查記錄、各指標分析等記錄）1質控小組每個月至少進行一次醫(yī)療質量與安全教育培育、并對本科室進行不少于一次的質量與安全檢查，召開會議對相關控制指標進行分析，提出整改意見并在全科進行通報（相關記錄、資料）1對本科室質量與安全指標進行資料收集、分析（1）、住院患者住院醫(yī)療質量方面的重點指標，是以重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與術后死亡）、安全指標（并發(fā)癥與患者安全）三個結果質量為重點。住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內再住院例數(shù)、住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期重返手術例數(shù)、麻醉指標、手術后并發(fā)癥與患者安全指標（2017年大部分數(shù)據(jù)已經(jīng)能查出）（2）、單病種（特定病種）質量指標方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術、圍術期預防感染”七項單病種（特定病種）（3）、重癥醫(yī)學等特殊科室的監(jiān)測指標（4）、合理使用抗菌藥的監(jiān)測指標（5）、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標1科室質量管理人員要接受質量管理培訓并能運用質量管理方法與工具進行質量改進（質量管理小組人員）貴溪市人民醫(yī)院質控科制貴溪市 人 民 醫(yī) 院THE PEOPLESHOSPITAL OF GUIXI科室應建立患者安全目標及實施措施（同上第24點）（三）、醫(yī)療技術管理醫(yī)療技術管理制度一、二、三類技術審批資料、三類技術申報受理后備案資料、每年該薦技術臨床應用情況報告醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案新技術、新項目準入制度科室新技術新項目開展情況（近三年）（目錄、臨床新技術、新項目申報、審批資料、全程追蹤管理與隨訪評價、新技術、新項目工作記錄本、申報前科室討論記錄新技術、新項目事件登記、報告材料