【正文】 檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。（2）分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。改進措施：（1）完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導診專業(yè)，服務熱情。（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。檢查標準3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量?？己朔椒ǎ海?）檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責。（2）查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表。（3）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。改進措施：（1）完善和督導門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。（2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%。（3）完善和公示當日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫(yī)。（4）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術人員坐診，提高門診確診能力。檢查標準4:建立門診質控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質量監(jiān)控措施。考核方法：（1）查看門診質控組織。（2）查看落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施。(3)門診質控組織的活動記錄。改進措施：(1)建立門診醫(yī)療質量安全管理質控組織。（2）完善落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施和記錄。（3）設立門診管理關鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務質量。檢查標準5:制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力?？己朔椒ǎ翰榭础堕T診就診病人緊急情況處理預案》及調度備案。改進措施：定期對門診所有醫(yī)務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。檢查標準6:開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。考核方法：（1）開設糖尿病、老年病、高血壓、營養(yǎng)、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務。（2）患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度≥90％。改進措施：（1）進一步加強疼痛、心理咨詢、營養(yǎng)等專病門診，新開設糖尿病、老年病、高血壓專病門診。（2）拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎轉移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學轉移到眾多學科和全社會參與。（3）加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。檢查標準7:嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。考核方法：（1）查看傳染病預檢分診有關制度。（2）法定傳染病報告率100％。改進措施：（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務培訓情況。（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網(wǎng)絡直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。第五篇：醫(yī)療質量控制及持續(xù)改進方案醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案一、目的：通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃虼_保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平、管理水平，不斷發(fā)展。二、目標：逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到規(guī)范化、標準化、努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量達到全面提高。三、健全質量管理及考核組織成立院科兩級質量管理組織，醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部、感染科及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定修改全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合本院的醫(yī)療工作制度，診療、護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作常規(guī)。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。各科室成立醫(yī)療質控小組，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核。建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會分別負責相關事務和管理工作。四、健全規(guī)章制度執(zhí)行以崗位責任制，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作常規(guī)。重點對醫(yī)院醫(yī)療核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、檢驗、放射與臨床聯(lián)合會診討論制度。健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。五、考核標準 ：按醫(yī)院綜合目標考核標準認真執(zhí)行（見病歷評價、護理文書評價及考試管理標準）獎懲兌現(xiàn)。六、增強法律意識和質量意識實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。醫(yī)院或科室組織相關人員學習衛(wèi)生法律和規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。臨床醫(yī)師體格檢查技能、醫(yī)護人員人人掌握徒手心肺復蘇技術、新生兒復蘇技術操作及常用急診急救設施、設備的使用方法。七、醫(yī)療安全管理牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫(yī)患關系，采取有效措施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務人員的職業(yè)安全。相關科室要組織開展全員醫(yī)療服務安全教育，樹立醫(yī)療服務安全意識，加強醫(yī)療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改進工作，并進一步完善突發(fā)事件應急處理預案。嚴格執(zhí)行新技術、新項目準入、報批、審核制度，減少醫(yī)療安全隱患。4失行為和醫(yī)療事故，組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。建立和完善醫(yī)、患溝通制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫(yī)患關系，建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋、及時受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅決整改。要確保醫(yī)療設備、設施處于正常的和安全的功能狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫(yī)療設備、設施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時都能提供維修服務。嚴格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預案。八、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系分級管理及考核⑴、各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，⑵、職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。⑶、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。⑷、各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。⑴、科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質控工作月報表和科室當月的質控工作總結。⑵、醫(yī)療質量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。⑶、醫(yī)務科、護理部、藥劑科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。⑷、醫(yī)療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。八、制訂醫(yī)療質量獎懲措施，制訂醫(yī)療質量管理辦法及醫(yī)療質量獎懲措施，獎優(yōu)罰劣。