【正文】 觀察皮膚變化并及時準(zhǔn)確記錄。五、患者轉(zhuǎn)科時，將觀察表隨病歷一起交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護(hù)理部。皮膚壓傷評估標(biāo)準(zhǔn)一、褥瘡分期Ⅰ期：受壓處皮膚發(fā)紅。Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發(fā)紅范圍擴(kuò)大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。Ⅳ期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。二、院內(nèi)不可避免皮膚壓傷嚴(yán)重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡病質(zhì)等患者，入院時未發(fā)生褥瘡，但有發(fā)生褥瘡的危險，護(hù)士長要及時上報護(hù)理部及質(zhì)控組確認(rèn)。通過采取優(yōu)先預(yù)防措施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護(hù)理時間給予加分。三、院內(nèi)皮膚壓傷入院后病人出現(xiàn)皮膚問題未及時向質(zhì)控組報告，未采取積極有效的護(hù)理措施，被指控組發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)給予減分。護(hù)理投訴管理制度一、凡在護(hù)理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護(hù)理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或其他部門的意見，均為護(hù)理投訴。二、護(hù)理部認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。三、護(hù)理部設(shè)有《護(hù)理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過、整改措施等。四、護(hù)理部接到投訴后，及時反饋給護(hù)士長，督促有關(guān)科室認(rèn)真核對事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。五、根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。給予當(dāng)事人做書面檢查，在科內(nèi)備案。當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢查，取得諒解。向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。六、因護(hù)士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定處理。七、護(hù)理部定期總結(jié)分析護(hù)理投訴并在護(hù)士長例會上公布，將有無投訴作為評選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。危重病人報告制度一、各科室對危重病人進(jìn)行搶救治療，護(hù)士長應(yīng)及時向護(hù)理部報告，以便護(hù)理部掌握情況并協(xié)助各方面工作，使病人得到最佳的護(hù)理。二、需要報告的危重病人包括：需要特殊護(hù)理的病人。住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。病人因病情危重急診入院需進(jìn)行搶救的病人。三、報告程序及時間：病房有危重病人時，當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士或主班護(hù)士報告護(hù)士長。護(hù)士長接到報告后，當(dāng)日查看病人并填寫“危重病人上報等級表”然后立即報告護(hù)理部。護(hù)理部接到報告當(dāng)日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護(hù)理工作。危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度一、對于特殊護(hù)理或一級護(hù)理的病人，護(hù)理工作要責(zé)任到人。二、及時、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重病人的護(hù)理記錄并有責(zé)任護(hù)士簽名。三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時通知醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。四、危重、躁動患者的病床應(yīng)用床檔防護(hù)。五、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和搶救工作，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發(fā)生。六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。七、保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。八、掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點、重要的化驗值、心理狀況等。九、保證各種管道通暢并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護(hù)理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人登記、上報、記錄制度。十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時能及時判斷處理。十二、患者發(fā)生緊急情況時，護(hù)士應(yīng)沉著、熟練的應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。糾紛病歷管理制度一、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。二、完善護(hù)理記錄，要求護(hù)理記錄完整、準(zhǔn)確、及時；護(hù)理記錄內(nèi)容全面與醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完善，包括醫(yī)生的口頭遺囑是否及時記錄。四、可復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢查報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報告、護(hù)理記錄、出院記錄。五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。六、迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。七、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專人保管。輸血查對制度一、檢查采血日期，血液中有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。二、查對輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符合，交叉配血報告，有無凝血。三、輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號、血袋號、血型及交叉實驗結(jié)果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時需注意觀察，保證安全。四、輸血后再次查對以上內(nèi)容。五、血袋保留24小時，以備必要時送檢。難免褥瘡登記匯報制度難免褥瘡定義：以強(qiáng)迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、癱瘓、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身基本條件，并存高齡（大于等于70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等五項中的一項或幾項可申報難免褥瘡。一、凡發(fā)生難免褥瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要登記并上報護(hù)理部。二、24小時內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查。三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“預(yù)后欄”中，要填寫清楚皮膚情況。四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準(zhǔn)確記錄。五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，請將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。六、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時交回護(hù)理部備案。七、如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。八、護(hù)士長應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實地查看病人，檢查責(zé)任護(hù)士褥瘡監(jiān)控措施是否落實，護(hù)理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)，并給予相關(guān)指導(dǎo)。保護(hù)性醫(yī)療制度和保護(hù)患者隱私制度患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護(hù)。保護(hù)患者隱私是臨床理論學(xué)尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。由于，醫(yī)護(hù)人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征、及個人的習(xí)慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫(yī)護(hù)人員在職業(yè)活動中，有關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者的醫(yī)務(wù)和保護(hù)患者隱私的醫(yī)務(wù)。一、醫(yī)護(hù)人員在實實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療，以免在患者面前談?wù)?，以及在無關(guān)人員面前提及，造成不必要的傷害。二、醫(yī)護(hù)人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進(jìn)行。三、患者的隱私在診療過程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)為其保守秘密，維護(hù)患者的各種利益，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。四、醫(yī)護(hù)人員在為異性患者進(jìn)行診療、護(hù)理過程中，必須有兩人以上人員在場，并注意加強(qiáng)對患者的保護(hù)。五、對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人名譽(yù)的疾病等，要履行告知義務(wù)。在不違背保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規(guī)范語言，特別要講究語言藝術(shù)和效果。