20xx年護(hù)理質(zhì)量匯總分析持續(xù)改進(jìn)-資料下載頁
2025-07-24 23:26本頁面
【正文】 藥品不良事件 顯示內(nèi)容不一致 其他病人干擾 環(huán)境嘈雜干擾無電子表單 擺藥位置改變 自備藥不顯示 藥品放置位置不當(dāng)信 息 環(huán) 境原因分析：查對不到，未進(jìn)行三查七對，簡化及違反操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑存在定勢干擾，存在想當(dāng)然思想，發(fā)藥時未查對姓名，換瓶時未再次查對姓名，注射前未詢問姓名及過敏史。新護(hù)士對未執(zhí)行過的醫(yī)囑未認(rèn)真查看說明書及詢問高年資護(hù)士用法后經(jīng)仔細(xì)思考后按自己理解直接執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士對自己所管病人治療不熟悉，執(zhí)行口頭醫(yī)囑。未認(rèn)真核對及書寫唯一標(biāo)識—手表帶。宣教不到位，操作后未認(rèn)真清點物品，特檢單未進(jìn)行班班交接（發(fā)現(xiàn)特檢單未預(yù)約的要查找原因，及時通知醫(yī)生，并交給下一班）。交接不到位（包括液體，治療，肌注，特檢單發(fā)放）。護(hù)士工作分心。整改措施：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，交接班制度，嚴(yán)格遵循操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑不能存在定勢干擾及想當(dāng)然的思想，發(fā)藥、換瓶、注射前均需再次詢問姓名及過敏史。新護(hù)士對未執(zhí)行過的醫(yī)囑必須認(rèn)真查看說明書及詢問高年資護(hù)士用法后經(jīng)仔細(xì)思考推敲后再準(zhǔn)確執(zhí)行。責(zé)任護(hù)士要熟悉本組病人病情，告知患者所有的治療項目，讓患者參與到治療中，能起到提醒及監(jiān)督作用，認(rèn)真查對及書寫患者手腕標(biāo)識帶。宣教到位（對特殊物品使用要特殊交待及及時查看患者執(zhí)行情況），操作后要認(rèn)真清點物品，特檢單要班班交接，工作不分心，不把私事、情緒帶到工作中。（七）跌倒、墜床不良事件分析魚骨圖分析（一）計劃，如患者跌倒防范與報告制度、患者跌倒防范措施的培訓(xùn)；患者意外跌倒應(yīng)急預(yù)案的演練等。%。%。，安裝病房防滑扶手和防滑墊等 （二）實施、防范措施、意外跌倒應(yīng)急預(yù)案等。；監(jiān)督護(hù)士對病人的跌倒風(fēng)險進(jìn)行正確評分。高危病人每班監(jiān)督防范措施落實到位。）高危病人床頭懸掛警示標(biāo)識、重點交班。2）每天加強(qiáng)對病人陪護(hù)預(yù)防跌倒的宣教，如高齡或行走不便的患者下床行走應(yīng)穿防滑鞋。3）指導(dǎo)/協(xié)助肌力差病人床上或床邊排便等生活護(hù)理。，增貼防跌倒、墜床警示標(biāo)，防止患者跌倒。（三）檢查，增加巡視次數(shù)，加強(qiáng)對高?；颊叩谋O(jiān)控.每班和質(zhì)控小組成員按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)檢查科室護(hù)士對患者跌倒防范措施的落實情況。（四）處理定期組織科室護(hù)士分析討論會，不斷改進(jìn)工作方法，提高工作質(zhì)量，杜絕跌倒的發(fā)生。13
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