【正文】 同時督促護理人員加強制度的學(xué)習(xí)，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對制度、差錯事故報告制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等?！　】己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，了解護理管理組織體系情況。③護理管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。制定健全的護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。加強護理質(zhì)量管理，不斷提高護理服務(wù)質(zhì)量，使病人滿意是護理管理的中心任務(wù)。　?。?）新生兒包被、洗澡巾、奶具一用一消毒；備皮刀專人專用，一用一消毒?！　。?）認(rèn)真做好空氣溫濕度、工作臺面、醫(yī)護人員手、紫外線消毒、沐浴水溫、奶具消毒監(jiān)測記錄?！　「倪M措施：　?。?）定期組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)母嬰同室和新生兒室醫(yī)院感染監(jiān)控制度與操作流程，掌握常見應(yīng)急預(yù)案?！　z查標(biāo)準(zhǔn)3：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案?！　。?）健全院內(nèi)感染管理制度和傳染病管理制度和疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。及時糾正疏漏，杜絕差錯隱患，保障安全?！　z查標(biāo)準(zhǔn)2：有質(zhì)量管理制度落實措施保障安全　　考核方法：查閱質(zhì)量管理制度及資料，了解措施落實情況。力爭做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足工作需要?！　。?）加強影像專業(yè)人員的放射安全防護意識的教育和培訓(xùn)，高度關(guān)注放射線防護及患者安全，定期健康檢查，使個人防護達到標(biāo)準(zhǔn)?！　。?）環(huán)境防護要達到標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標(biāo)識?！　】己朔椒ǎ簩嵉夭榭喘h(huán)境和個人防護情況。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　?。?）建立介入診療器材登記制度并嚴(yán)格執(zhí)行。　　檢查標(biāo)準(zhǔn)5：建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯?！　。?）對須做介入治療的患者實行術(shù)前三級醫(yī)師討論制度，嚴(yán)格把握指證，做到因病施治，合理治療?！　z查標(biāo)準(zhǔn)4：因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥　　考核方法：質(zhì)控辦定期抽查介入治療病歷，檢查因病施治，合理治療情況?！　。?）每天檢查無菌物否過期，無菌物品與污染物品應(yīng)嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志。每周徹底打掃一次，藥物熏蒸一次。　?。?）進入介入中心人員須按照規(guī)定更換鞋、衣褲、口罩、帽子，外出時更換外出用鞋，穿好罩衣，檢查完畢，鉛衣、衣褲、口罩、帽子、鞋放于指定位置?！　。?）加強醫(yī)護人員對技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，熟練掌握，正確使用?！　】己朔椒ǎ翰榭瘁t(yī)護人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核檔案；質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄。每月固定一組手術(shù)人員，確定通知順序流程、值班原則、聯(lián)系電話，建立了綠色通道，具備24小時診療服務(wù)?！　。?）介入工作室技術(shù)人員需經(jīng)過 DSA的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉造影專業(yè)知識，熟練掌握X線機、電視錄像機的操作，做到專人負(fù)責(zé)機器的維護和保養(yǎng)。　　檢查標(biāo)準(zhǔn)2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務(wù)?！　。?）在取得相關(guān)資質(zhì)下開展介入治療工作?！　。ㄊ模┙槿朐\療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案　　檢查標(biāo)準(zhǔn)1：嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。使服務(wù)效率提高、責(zé)任落實、病人就醫(yī)更加方便、安全?！　」袒?、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程　　優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)結(jié)果來源于醫(yī)療服務(wù)流程中各個環(huán)節(jié)的優(yōu)良質(zhì)量。并對制度的落實進行檢查，重點查看上報項目及例數(shù)和問題解決的結(jié)果。但報告的范圍、時限、級別不清晰、處理流程及責(zé)任不明確。年終組織評選年度優(yōu)秀病歷書寫個人獎、集體獎及管理優(yōu)秀獎　　促進病種管理“三合理”　　指導(dǎo)臨床科室按照醫(yī)院提出的質(zhì)量工作目標(biāo)開展單病種費用控制、臨床路徑，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理用藥、合理檢查、合理收費，規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、保障醫(yī)療安全?！　。?）每月組織病案委員會對某一科室的全部病歷進行逐份檢查，統(tǒng)計存在的共性問題向科主任反饋，科主任拿出整改意見?！　。?）針對核心制度的落實，每月單項檢查一定數(shù)量的病歷?！　。?）每月對出院病歷，按每個醫(yī)療小組隨機抽取二份進行質(zhì)量檢查、對死亡病歷全部檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、護理文書質(zhì)量、各種檢查申請單、檢驗單、報告單的填寫、合理用藥。運用激勵和約束機制的手段，把質(zhì)量控制工作的重點放在提升質(zhì)量管理的效果和改進上?！　。?）事故易發(fā)時間段：周末、節(jié)日、中午、夜班等?！　。?）醫(yī)院感染重點科室：血液凈化病房、呼吸科、神內(nèi)科、內(nèi)窺鏡使用科室、介入科等?！　〗⒅攸c部門及重要崗位監(jiān)管制度，對醫(yī)療質(zhì)量重點部門、重要崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和時間段進行監(jiān)管?！　〗逃嘤?xùn)　　制定并實施對全院職工質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)及對醫(yī)護人員進行病歷書寫規(guī)范知識培訓(xùn)計劃，對全院各級人員進行經(jīng)常性、系統(tǒng)性質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)，樹立“質(zhì)量第一”的思想，強化全員質(zhì)量意識。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進將按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》質(zhì)量管理內(nèi)容的要求并根據(jù)我院實際情況進行落實。在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一安排下做好衛(wèi)生安全的防護工作，保障職工安全。適時進行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問題。　　考核方法：現(xiàn)場檢查，測試，問卷調(diào)查。進行整理，定期分析、反饋。開展耐藥菌株監(jiān)測及MRSA的監(jiān)測工作，高度重視MRSA監(jiān)測，深入ICU、神經(jīng)內(nèi)、新生兒（外源性感染）等相關(guān)科室，危險區(qū)域常規(guī)監(jiān)測，檢測結(jié)果定期向臨床公布，并采取有效預(yù)防措施。　　改進措施：健全抗菌藥物合理使管理制度及監(jiān)控措施。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理。藥學(xué)部、感染辦加強宣傳力度（滅菌資料由手術(shù)室、供應(yīng)室、感染辦提供）。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓(xùn)，尤其是新從業(yè)人員。根據(jù)不同器械選擇有效的消毒滅菌方法?！　】己朔椒ǎ簩嵉貦z查考核。有些科室洗手設(shè)施有待改善。采取重點科室、疾病及微生物監(jiān)測相結(jié)合的措施督促落實制度?！　】己朔椒ǎ含F(xiàn)場檢查、考核。制定相關(guān)規(guī)程及報告制度，深入相關(guān)科室檢查、考核、指導(dǎo)、落實，對存在問題及時收集、規(guī)范，及時處理?！　】己朔椒ǎ核诳剖椰F(xiàn)場檢查、考核。在醫(yī)院感染專欄進行宣教，加大知曉程度?！　「倪M措施：院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢查、指導(dǎo)?！　z查標(biāo)準(zhǔn)6：加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。與臨床相結(jié)合，將疾病及部位感染狀況控制在以下標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患實查90，力爭≥96%；清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%；清潔手術(shù)切口感染率≤%。逐步由全面綜合性監(jiān)測進展到現(xiàn)患率監(jiān)測、前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測（手術(shù)切口、新生兒、ICU）?！　】己朔椒ǎ翰殚喸假Y料、年度檢測登記本、滅菌登記資料?！　「倪M措施：根據(jù)預(yù)防醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生學(xué)要求，對本院的建筑設(shè)計重點　　科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進行審查，針對目前布局存在以往遺留的有待改進的問題，將衛(wèi)生學(xué)布局列入今后醫(yī)院感染控制議題，醫(yī)院在今后基建、改建項目中，參考醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)計人員及感染管理部門意見，爭取三區(qū)劃分合理?！　z查標(biāo)準(zhǔn)4：醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求?！　】己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，現(xiàn)場檢查考核。新上崗人員、進修生、培訓(xùn)后上崗，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)按專業(yè)、層次進行院內(nèi)、外醫(yī)院感染專項培訓(xùn)。專職人員分工明確，各負(fù)其責(zé)，持證上崗。　　考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場考核、檢查感染知識知曉度。　　改進措施：根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及持續(xù)性發(fā)展改進措施，結(jié)合醫(yī)院感染實際工作需要，不斷修訂、補充、完善相關(guān)制度?！　。ㄊ┽t(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改方案　　檢查標(biāo)準(zhǔn)1：根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度?！　。?）急診用血或患者及家屬不能簽字者時，應(yīng)報醫(yī)院職能部門同意，備案并記入病歷，用血量超過1600毫升需報請醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)?！　。?）輸血科工作人員從接收標(biāo)本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴(yán)格按臨床輸血技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格操作，不得有誤?！　「倪M措施：　?。?）輸血前，做好臨床輸血申請單所查檢驗項目是否齊全的核對工作。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度?！　。?）輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科，保存24小時后銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄?！　。?）貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并進行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，做好相關(guān)記錄?！　「倪M措施：　?。?）制定并實施控制輸血感染的方案?！　z查標(biāo)準(zhǔn)4：制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范?！　。?）加強輸血適應(yīng)癥的宣傳，使醫(yī)護人員熟練掌握輸血適應(yīng)癥，完成全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率≥90％，成分輸血比例≥90％的質(zhì)量指標(biāo)。進一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全?！　】己朔椒ǎ嘿|(zhì)管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。按照衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》，嚴(yán)禁非正常途徑的各種血液制品進入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用?！　。?）與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達到3天急癥用血量，具備24小時為臨床提供輸血服務(wù)的能力?！　】己朔椒ǎ簩嵉夭榭摧斞圃O(shè)施、設(shè)備、人員資質(zhì)及相關(guān)制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案?！　。?）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案?！　。?）制定《臨床輸血管理實施細(xì)則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實。加強輸血科工作人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)能力?！　「倪M措施：　?。?）醫(yī)院成立輸血管理委員會，負(fù)責(zé)臨床輸血的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理；指導(dǎo)臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題?！　。ㄊ唬┹斞|(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案　　檢查標(biāo)準(zhǔn)1：落實《獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范?！　。?）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。　　改進措施：　?。?）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施?！　z查標(biāo)準(zhǔn)9：患者、醫(yī)師與護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意。　?。?）對過期、變質(zhì)、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標(biāo)識清楚?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　?。?）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥安全。　?。?）嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作。　　改進措施：　?。?）按國家有關(guān)規(guī)定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施?！　z查標(biāo)準(zhǔn)7：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管?！　。?）根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機進行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)，上報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處督促整改，保障處方合格率≥９５%質(zhì)量指標(biāo)的完成。　　考核方法：查看制度及點評記錄?！　。?）定期組織醫(yī)護人員用藥安全意識培訓(xùn)，做好宣傳，使醫(yī)護人員及時、準(zhǔn)確報送不良反應(yīng)，不斷提高不良反應(yīng)報表的填寫質(zhì)量。進一步增加臨床藥學(xué)通訊的信息量和可讀性?！　。?）根據(jù)《藥物不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》成立ADR監(jiān)測小組，制定并落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度、調(diào)劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應(yīng)按規(guī)定程序和時間報告。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作并做好記錄?！　】己朔椒ǎ翰榭磁R床藥師工作流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷和會診記錄；查看ADR監(jiān)測制度、監(jiān)測記錄及年度匯總表；查看文件及實施記錄。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測?！　。?）配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴(yán)格控制藥費比例，藥品比例控制符合上級衛(wèi)生部門規(guī)定要求≤45%?！　。?）進一步加強抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測中的作用，完善工作流程。按季公示醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前10位的藥物，并有干預(yù)措施和記錄?！　「倪M措施：　?。?）制定控制措施（制度，考評標(biāo)準(zhǔn)等），藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督、評價。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進?！　。?）醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，保證藥品供應(yīng)。　　考核方法：查藥品目錄、自制制劑目錄及相應(yīng)的許可證；查看應(yīng)急預(yù)案。　?。?）進一步完善崗位操作規(guī)程，制定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位置。　?。?）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。　?。?）調(diào)劑藥品時嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字?！　。?）門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務(wù)并記錄合理用藥方面的咨詢?！　】己朔椒ǎ撼椴橹辽?家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場詢問門診患者；查看100張?zhí)幏健！　。?）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。　?。?）不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強?！　。?）認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。　?。ㄊ┧幨沦|(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案　　檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范?！　。?）加強醫(yī)學(xué)影像專業(yè)人員服務(wù)意識教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對部門的服務(wù)滿意度不斷提高?！　】己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。嚴(yán)格進行定期健康檢查，個人防護要達標(biāo)?！　。?）環(huán)境防護要達到標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標(biāo)識