【正文】 體醫(yī)療工作邁上了一個(gè)新臺(tái)階。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高科室法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我科在去年醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控的基礎(chǔ)上制定 2024 年度醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案，制定標(biāo)準(zhǔn)如下：檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行入院時(shí)、入院后第二天及出院時(shí)評(píng)估，患者病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。 負(fù)責(zé)制定科室年度醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本填寫要求 科室成立以科主任為組長的質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 （十二）定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主管職能部門匯報(bào)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。 （五）對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實(shí)等進(jìn)行自查、分析、評(píng) 估、整改，同時(shí)依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。 一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員組成，由科主任任組長，護(hù)士長任副組長，各醫(yī)療診療組組長及其他相關(guān)人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。 考核方法及改進(jìn)措施措施。各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須 ≥80% 。各科室在相關(guān)制度制訂 中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。 護(hù)士長。 負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理適用的各項(xiàng)規(guī)章制度 、崗位職責(zé)、和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織科內(nèi) 第 14 頁 共 34 頁 定期進(jìn)行質(zhì)量和安全管理的教育培訓(xùn)。具體考核辦法見醫(yī)院《考核與獎(jiǎng)懲》有關(guān)規(guī)定。 （十一）學(xué)習(xí)應(yīng)用質(zhì)量管理工具對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全 進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。如執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權(quán)、大型醫(yī)療設(shè)備上崗證等 （四）加強(qiáng)基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，要應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范臨床診療行為。 一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員組成 各 一、二級(jí)科室應(yīng)成立由科主任任組長，科副主任、護(hù)士長任副組長，各醫(yī)療診療組組長及其他相關(guān)人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。加強(qiáng)對(duì)門診服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)、住院服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)（接診優(yōu)質(zhì)服務(wù)、技術(shù)優(yōu)質(zhì)服務(wù)、生活優(yōu)質(zhì)服務(wù)等）、出院后服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)的管理，以滿足病人對(duì)各種服務(wù)的需求。 積極參加院內(nèi)外組織的學(xué)術(shù)活動(dòng)，以開拓視野，更新知識(shí)。 質(zhì)量意識(shí)教育。 醫(yī)務(wù)部 第二篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案 在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案指導(dǎo)下，通過全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，逐步建立我科室科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、有效的醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，保障醫(yī)療安全與服務(wù)質(zhì)量，體現(xiàn) “ 以人為本 ” 、 “ 以病人為中心 ” 的宗旨，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療管理與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益和諧統(tǒng)一，特制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案。（ ） “ 診療指南、操作規(guī)范 ” 、 “ 抗腫瘤藥物、激素類藥物應(yīng)用預(yù)防措施 ” 組織學(xué)習(xí)，并有學(xué)習(xí)記錄及參加人員簽名。 ，對(duì)本科輸血（含手術(shù)中用血）中存在的缺陷進(jìn)行總結(jié)、分析，對(duì)存在的問題提出整改措施（ ） “ 患者安全目標(biāo) ” 督查，其結(jié)果做分析記錄（ ） 影像中心每季度對(duì)大型陽性率分析和評(píng)價(jià)。（ ）（ ☆ ） 有專人負(fù)責(zé)臨床路徑、單病種質(zhì)量控制、醫(yī)療質(zhì)量信息管理，對(duì)臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制實(shí)施中存在的問題與缺陷進(jìn)行分析，提出持續(xù)改進(jìn)意見。 第 1 頁 共 34 頁 科室三甲醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) （ pdca）督查記錄內(nèi)容 20 1 2 各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。（【院字 2024】 號(hào)文件）（ ☆ ） （出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗菌藥物使用率、死亡率、一周內(nèi)再住院率；平均住院日、術(shù)前平均住院日） 第 2 頁 共 34 頁 進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、記錄。（ ☆ ） “” ，的要求，每季度進(jìn)行一次總結(jié)和評(píng)估，對(duì)問題與缺陷提出改進(jìn)意見（隨訪內(nèi)容見參照應(yīng)知應(yīng)會(huì)）。（ ） （醫(yī)務(wù)部制定）科室質(zhì)量與安全工作制度，各科室組織學(xué)習(xí)，并有學(xué)習(xí)記錄及參加人員簽名。（ ） 各臨床科室對(duì)醫(yī)院下發(fā)的 “ 醫(yī)療文件、醫(yī)療管理制度 ”要及時(shí)組織學(xué)習(xí)，有記錄，有考核。在此基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步強(qiáng)化科室人員提高自身素質(zhì)的意識(shí)，科室定期組織相關(guān)知識(shí)的考試考核，全面提高醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)。 按照科教科進(jìn)修學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃科室每年選送出幾名業(yè)務(wù)骨干到外醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，拓展業(yè)務(wù) 范圍，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。 全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)管理。 第三篇： 2024 科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù) 改進(jìn)記錄本科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本 科室：年度： 科 2024XX 縣區(qū)人民醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量與安全 管理小組工作制度 為進(jìn)一步提高科室管理能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)《 XX省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》等文件要求，特制定本制度。 （三）做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)）進(jìn)行初審，并報(bào)醫(yī)務(wù)部予以授權(quán)，對(duì)科內(nèi)人員技術(shù)開展情況進(jìn)行監(jiān)管。 四、考核 第 13 頁 共 34 頁 醫(yī)務(wù)部每月對(duì)科室上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況及記錄進(jìn)行考核。 科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé) 全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。負(fù)責(zé)對(duì)科室質(zhì)量與安全各項(xiàng)資料和指標(biāo)進(jìn)行收集和整理，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定?？己朔椒案倪M(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。 考核方法及改進(jìn)措施。開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。 第四篇： 2024科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本質(zhì)量與安全管理科室：麻醉 科 麻醉科手術(shù)室質(zhì)量與安全管理小組工作制度為進(jìn)一步提高科室管理能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，特制定本制度。如執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權(quán)、大型醫(yī)療設(shè)備上崗證等 （四）加強(qiáng)基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，要應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范臨床診療行為。 第 21 頁 共 34 頁 （十一）學(xué)習(xí)應(yīng)用質(zhì)量管理工具對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。具體考核辦法見醫(yī)院《考核與獎(jiǎng)懲》有關(guān)規(guī)定。 負(fù)責(zé)制定科室 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織科內(nèi)定期進(jìn)行質(zhì)量和安全管理的教育培訓(xùn)。 醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院和科室管理的核心?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時(shí)、有效。 嚴(yán)格醫(yī)療核心制度落實(shí)。此外，急診科還制定了復(fù)合傷、心腦血管急診的處理流程，每月定期開展急救知識(shí)培訓(xùn)，提高了我院的急救水平。六是每季度召開一次藥事管理會(huì)議，對(duì)臨床用藥情況進(jìn)行研究、分析，并制定整改措施。 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制與考核。 XX 縣區(qū)第一醫(yī)院 第 34 頁 共 34 頁 2024316