【正文】 質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢分析（三個(gè)月） 三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價(jià) 四、科室質(zhì)量安全控制重點(diǎn)議題 第五篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)匯報(bào) XX 縣區(qū)第一醫(yī)院 2024 年度醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作匯報(bào) 2024 年，是院黨委確定的 “ 細(xì)節(jié)管理年 ” ，我們以 “ 二級綜合醫(yī)院管理評審復(fù)核 ” 和 “ 醫(yī)療質(zhì)量荊楚行活動 ” 為依托，緊緊圍繞細(xì)節(jié)管理這一主題，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制與管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，使我院的醫(yī)療質(zhì)量逐步改進(jìn)，也使醫(yī)院的整體醫(yī)療工作邁上了一個(gè)新臺階。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作。檢查標(biāo)準(zhǔn) 7：開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理?？己朔椒案倪M(jìn)措施：我科所開展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價(jià)機(jī)制。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機(jī)制。考核方法及改進(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危 重癥搶 救成功率須 ≥80% 。考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及 XX 縣區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，根據(jù)藥學(xué)部及醫(yī)院感染辦公室制定相應(yīng)的方案及整改通知，做到 第 25 頁 共 34 頁 有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)科門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評價(jià)。檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職 質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重 第 24 頁 共 34 頁 患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高科室法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我科在去年醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控的基礎(chǔ)上制定 2024 年度醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案，制定標(biāo)準(zhǔn)如下：檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行入院時(shí)、入院后第二天及出院時(shí)評估，患者病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。護(hù)士長：負(fù)責(zé) 對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。 科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組成員及職責(zé)分工 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員：組長：楊家軍成員：金璇質(zhì)控員：綦寶玉 具體職責(zé)分工：主任： 為科室的醫(yī)療質(zhì)量、安全管理第一責(zé)任人，能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，每月召開工作會議，確定質(zhì)控計(jì)劃和會議議題，分析科室質(zhì)量、安全管理方面存在的問題，提出改進(jìn)措施。制定科室獎(jiǎng)懲、考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范。 負(fù)責(zé)制定科室年度醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。 科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé) 全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會議討論，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。 第 22 頁 共 34 頁 每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本填寫要求 科室成立以科主任為組長的質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 四、考核醫(yī)務(wù)科每月對科室上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動情況及記錄進(jìn)行考核。 ，質(zhì)控員應(yīng)及時(shí)記錄，并由組長簽名確認(rèn)。 三、工作要求 動領(lǐng)導(dǎo)本組成員開展工作，在每年 2 月前完成當(dāng)年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案的制定。 （十二）定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主管職能部門匯報(bào)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)）進(jìn)行初審，并 報(bào)醫(yī)務(wù)科予以授權(quán)，對科內(nèi)人員技術(shù)開展情況進(jìn)行監(jiān)管。 （九）分析、評估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進(jìn)行改進(jìn)。 （七）加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 （五）對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實(shí)等進(jìn)行自查、分析、評 估、整改，同時(shí)依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。 （三）做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。建立質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等 ，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。小組應(yīng)向醫(yī)務(wù)科備案。 一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員組成，由科主任任組長，護(hù)士長任副組長，各醫(yī)療診療組組長及其他相關(guān)人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。本頁為黏貼各項(xiàng)檢查反饋單用，不夠加頁。 每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計(jì)劃和重點(diǎn) 一月份：病歷 書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)及病歷質(zhì)量科室自查二月份：電子交接班制度的落實(shí)情況檢查三月份：住院超過 30 天患者的管理和評價(jià)四月份：三級查房制度落實(shí)五月份：危急值報(bào)告制度 第 18 頁 共 34 頁 執(zhí)行六月份：死亡病例討論和疑難病例討論七月份：知情同意制度的落實(shí) 八月份：抗菌藥物的合理使用、合理用藥九月份：患者病情評估相關(guān)醫(yī)療文書檢查十月份：藥品、輸血不良反應(yīng)報(bào)告 十一月份：醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)分級管理與審批、醫(yī)師技術(shù)評價(jià)十二月份：合理、安全用血，醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價(jià) 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄 一、科室自 查情況總結(jié) 二、專項(xiàng)質(zhì)控評價(jià) （一）科室病歷書寫質(zhì)量評價(jià) （二）合理用藥評價(jià) （三）科室合理用血評價(jià)（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應(yīng)癥、合理用血評價(jià)；輸血病歷質(zhì)量檢查） （四）核心制度執(zhí)行情況 （五）住院超過 30 天患者管理與評價(jià) （六）醫(yī)療不良事件及糾紛 （七）非計(jì)劃二次手術(shù)分析 （八）科室診療組診療質(zhì)量分析（三個(gè)月） （九）科室醫(yī)療技術(shù)管理（ 二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技術(shù)評價(jià)和人員技 能評價(jià)、審核等（三個(gè)月） 第 19 頁 共 34 頁 （十）手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評價(jià)（三個(gè)月） （十一） “ 三基 ” 培訓(xùn)和掌握情況（三個(gè)月） （十二）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢分析（三個(gè)月） 三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價(jià) 四、科室質(zhì)量安全控制重點(diǎn)議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作重點(diǎn)制定下一階段科室質(zhì)控計(jì)劃等）。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作。 考核方法及改進(jìn)措施措施。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 7?？己朔椒案倪M(jìn)措施：我科所開展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設(shè)施、消 毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價(jià)機(jī)制。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機(jī)制。各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須 ≥80% 。有危重病 人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不 第 17 頁 共 34 頁 瞞報(bào)和漏報(bào)。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及 XX 縣區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，根據(jù)藥學(xué)部及醫(yī)院感染辦公室制定相應(yīng)的方案及整改通知，做到有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。各科室在相關(guān)制度制訂 中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評價(jià)。檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)