【正文】 常規(guī)、規(guī)范，強化質量和安全意識； 四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措 施并落實。（ ， ） ，尊重患者權利，每月檢查本科室醫(yī)師對患者實施病情告知、手術前風險告知、特殊檢查、特殊治療等知情告知情況進行督查，對存在的問題有分析評價，持續(xù)改進。 一、每月檢查記錄一次的內容 管制度。階段小結要重點分析原因和下一步治療計劃。（ ☆ ） ，定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與 第 3 頁 共 34 頁 質量水平，并做好分析記錄，根據(jù)手術分級管理制定改進措施。 本科室（術前）平均住院日。臨床科室必須按規(guī)范進行疑難、術前、死亡病例討論， 第 6 頁 共 34 頁 討論內容記錄在相關記錄本中，討論綜合意見記錄在相關病歷中。 制定科室業(yè)務學習計劃、培訓計劃，并按照計劃組織科室人員認真學習。旨在加強科室人員對前沿性醫(yī)學知識的了解、探討和應用。 通過加強運行病歷的內在質量和終末質量的監(jiān)控力度，提高病歷環(huán)節(jié)質量、終末質量，使病歷書寫規(guī)范化、標準化，提高甲級病案率，無丙級病歷。對醫(yī)療質量存在問題較多的個人，除在科早 第 10 頁 共 34 頁 會上通報批評外，責任醫(yī)生與績效工資、獎金掛鉤進行處罰。建立質量與安全管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。 第 12 頁 共 34 頁 （九）分析、評估科室醫(yī)療質量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進行改進。 ，質控員應及時記錄，并由組長簽名確認。 科室醫(yī)療質量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會議討論，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。 科室醫(yī)療質量和安全管理小組成員及職責分工 科室醫(yī)療質量與安全管理小組成員： 組長：劉澄英科主任 成員：趙敏護士長、沙江明科副主任、邵榮、倪華副主任醫(yī)師、成敏潔、陳麗琴三級崗護士 質控員：沙江明、邵榮 具體職責分工： 主任： 為科室的醫(yī)療質量、安全管理第一責任人，能夠運用質量管理方法與工具進行科室質量持續(xù)改進，每月召開工作會議，確定質控計劃和會議議題，分析科室質量、安全管理方面存在的問題， 第 15 頁 共 34 頁 提出改進措施。 考核方法及改進措施?？浦魅谓M織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。 檢查標準 5。建立健全醫(yī)療技術、有創(chuàng)診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。 醫(yī)務部醫(yī)療質量和安全檢查反饋 說明。 （二）建立健全和落實本科室各項規(guī)章制度、人員崗位職責 第 20 頁 共 34 頁 和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 （十）對本科室人員開展的技術權限（包括。 15 日前將上月醫(yī)療質量與安全管理小組記錄整理完成。 每年底對本年度科室醫(yī)療質量安全控制情況進行總結。質控員：負責對科室質量與安全各項資料和指標進行收集和整理，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知 情同意書完備。檢查標準 5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔椒案倪M措施措施：實行一定時 段內所有病例質量考核。 二、嚴格醫(yī)療質量控制與管理。三是暢通 “ 綠色通道 ” ，對于要進行急診手術的病人，院前急救小組要及時通知總值班，總值班要馬上通知相應手術醫(yī)生、手術室安排好手術。四是醫(yī)務科每月組織藥劑科和臨床科主任對運行病歷和歸檔病歷的用藥情況進行檢查，檢查結果納入科室當月醫(yī)療質量考核并通報、處理。 積極做好教學查房工作。 1加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，培訓主要分為三基考試、技能操作、醫(yī)德醫(yī)風、科室業(yè)務技術考核、個人述職，每季度考核一次，這項工作自 2024 年開始，一直堅持進行。 2024 年度，我們共抽考歸檔病歷和運行病歷 2024 余份。 加強病歷質量控制。作為窗口和輔助科室，醫(yī)技科室主要做了以下幾個方面的工作：一是積極改善服務 態(tài)度，不得推諉或延遲服務；二是及時發(fā)報告以及向科室送達報告；三是做好危 第 30 頁 共 34 頁 急值的登記和報告工作；四是做好報告的審核、雙簽和集體閱片工作，防止誤診或漏診發(fā)生；五是加強與臨床聯(lián)系，積極主動為臨床服務；六是積極開展新業(yè)務新技術，由單一檢查模式向檢查治療模式的轉變。嚴格危急值報告制度，及時處理危急情況；嚴格手術安全核查制度，加強圍手術期病人的管理，確保手術病人安全，對于未做手術標記者，手術室一律不接病人，若因此造成醫(yī) 第 29 頁 共 34 頁 療投訴和糾紛，由主管醫(yī)生負全責；嚴格醫(yī)療核心制度的落實，確保了醫(yī)療質量 和醫(yī)療安全。 一、嚴格依法執(zhí)業(yè)，確保醫(yī)療安全。檢查標準 6：按手術診療管理有創(chuàng)診療操作?？己朔椒案倪M措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示?？己朔椒案倪M措施：全面推行《患者病情評估及告知 制度》，由接診醫(yī)師在病例書寫中體現(xiàn)。 根據(jù)工作計劃組織具體落實措施，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。 本醫(yī)療質量、安全管理持續(xù)改進記錄本由科主任負責，質控員負責填寫。 （十三）執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。 （六）加強對運行病歷質量、終末病歷質量的自查與管理。管理小組設一名專職質控員，負責科室醫(yī)療質量與安全活動本的記錄等工作。實行一定時段內所有病例質量考核。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。 檢查標準 4。 檢查標準 2。負責對護理質量進行檢查和考核。 負責制定科室年度醫(yī)療質量安全持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量安全控制指標，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質量安全控制重點內容制訂每月醫(yī)療質量安全控制重點內容。 人民醫(yī)院 二〇一四年一月二日醫(yī)療質量、安全管理持續(xù)改進記錄本填寫要求 科室成立以科主任為組長的質量與安全管理小組，并設有專職質控員。 （十二）定期向醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理主管職能部門匯報科室醫(yī)療質量與安全工作。 （五）對科室醫(yī)療質量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實等進行自查、分析、評估、整改，同時依據(jù)醫(yī)療質量與安全管理部門督查結果進行持續(xù)改進。管理小組設一名專職質控 員，負責科室醫(yī)療質量與安全活動本的記錄等工作。同時通過病人座談會的形式，及時聽取病人意見，不斷完善服務項目及服務質量。 （二）醫(yī)療質量全過程管理 配合醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會各質量控制組的監(jiān)督、檢查，對質量安全發(fā)現(xiàn)問題，科室及時組織討論，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情節(jié)嚴重者，根據(jù)醫(yī)院和科室相關規(guī)定給予處罰。 旨在提高科室人員質量意識，樹立科學的質量觀。 一、目標 在科室質量安全管理小組全程、全時監(jiān)控下，逐步推行全面質量管理與控制，建立任務明確、責任清晰、相互制約、協(xié)調促進的質量保障體系，使我科室醫(yī)療質量管理實現(xiàn)法制化、科學化、規(guī)范化，確保科室醫(yī)療質量達到三級醫(yī)院標準，全面提高醫(yī)務人員綜合素質和醫(yī)療技術水平。（ ） 、相關醫(yī)療管理制度培訓，要求醫(yī)務人員對培訓內容掌握。（ ）附一： 科室醫(yī)療質量與安全管理小組職責 一、科室質控小組由科主任、護士長以 及質控醫(yī)師等相關人員組成；科主任是科室質量第一責任人； 二、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；制定及修訂本科室的質控工作制度、人員崗位職責； 三、在醫(yī)務部和護理部的指導下，負責本科室醫(yī)、護質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、護理質量、醫(yī)療文件書寫質量； 第 4 頁 共 34