【正文】 常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)； 四、對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù)理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措 施并落實(shí)。（ ， ） ，尊重患者權(quán)利，每月檢查本科室醫(yī)師對(duì)患者實(shí)施病情告知、手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)告知、特殊檢查、特殊治療等知情告知情況進(jìn)行督查，對(duì)存在的問(wèn)題有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。 一、每月檢查記錄一次的內(nèi)容 管制度。階段小結(jié)要重點(diǎn)分析原因和下一步治療計(jì)劃。（ ☆ ） ，定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與 第 3 頁(yè) 共 34 頁(yè) 質(zhì)量水平，并做好分析記錄，根據(jù)手術(shù)分級(jí)管理制定改進(jìn)措施。 本科室（術(shù)前）平均住院日。臨床科室必須按規(guī)范進(jìn)行疑難、術(shù)前、死亡病例討論， 第 6 頁(yè) 共 34 頁(yè) 討論內(nèi)容記錄在相關(guān)記錄本中，討論綜合意見(jiàn)記錄在相關(guān)病歷中。 制定科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃、培訓(xùn)計(jì)劃，并按照計(jì)劃組織科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)。旨在加強(qiáng)科室人員對(duì)前沿性醫(yī)學(xué)知識(shí)的了解、探討和應(yīng)用。 通過(guò)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的內(nèi)在質(zhì)量和終末質(zhì)量的監(jiān)控力度，提高病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量，使病歷書(shū)寫規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，提高甲級(jí)病案率，無(wú)丙級(jí)病歷。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題較多的個(gè)人，除在科早 第 10 頁(yè) 共 34 頁(yè) 會(huì)上通報(bào)批評(píng)外，責(zé)任醫(yī)生與績(jī)效工資、獎(jiǎng)金掛鉤進(jìn)行處罰。建立質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。 第 12 頁(yè) 共 34 頁(yè) （九）分析、評(píng)估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進(jìn)行改進(jìn)。 ，質(zhì)控員應(yīng)及時(shí)記錄，并由組長(zhǎng)簽名確認(rèn)。 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會(huì)議討論，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。 科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組成員及職責(zé)分工 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員： 組長(zhǎng)：劉澄英科主任 成員：趙敏護(hù)士長(zhǎng)、沙江明科副主任、邵榮、倪華副主任醫(yī)師、成敏潔、陳麗琴三級(jí)崗護(hù)士 質(zhì)控員：沙江明、邵榮 具體職責(zé)分工： 主任： 為科室的醫(yī)療質(zhì)量、安全管理第一責(zé)任人，能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，每月召開(kāi)工作會(huì)議，確定質(zhì)控計(jì)劃和會(huì)議議題，分析科室質(zhì)量、安全管理方面存在的問(wèn)題， 第 15 頁(yè) 共 34 頁(yè) 提出改進(jìn)措施。 考核方法及改進(jìn)措施?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。 醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量和安全檢查反饋 說(shuō)明。 （二）建立健全和落實(shí)本科室各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位職責(zé) 第 20 頁(yè) 共 34 頁(yè) 和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 （十）對(duì)本科室人員開(kāi)展的技術(shù)權(quán)限（包括。 15 日前將上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組記錄整理完成。 每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量安全控制情況進(jìn)行總結(jié)。質(zhì)控員：負(fù)責(zé)對(duì)科室質(zhì)量與安全各項(xiàng)資料和指標(biāo)進(jìn)行收集和整理，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書(shū)寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知 情同意書(shū)完備。檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)?？己朔椒案倪M(jìn)措施措施：實(shí)行一定時(shí) 段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。 二、嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量控制與管理。三是暢通 “ 綠色通道 ” ，對(duì)于要進(jìn)行急診手術(shù)的病人，院前急救小組要及時(shí)通知總值班，總值班要馬上通知相應(yīng)手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室安排好手術(shù)。四是醫(yī)務(wù)科每月組織藥劑科和臨床科主任對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病歷的用藥情況進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果納入科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核并通報(bào)、處理。 積極做好教學(xué)查房工作。 1加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)主要分為三基考試、技能操作、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、科室業(yè)務(wù)技術(shù)考核、個(gè)人述職，每季度考核一次，這項(xiàng)工作自 2024 年開(kāi)始，一直堅(jiān)持進(jìn)行。 2024 年度，我們共抽考?xì)w檔病歷和運(yùn)行病歷 2024 余份。 加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制。作為窗口和輔助科室，醫(yī)技科室主要做了以下幾個(gè)方面的工作：一是積極改善服務(wù) 態(tài)度，不得推諉或延遲服務(wù)；二是及時(shí)發(fā)報(bào)告以及向科室送達(dá)報(bào)告；三是做好危 第 30 頁(yè) 共 34 頁(yè) 急值的登記和報(bào)告工作；四是做好報(bào)告的審核、雙簽和集體閱片工作，防止誤診或漏診發(fā)生；五是加強(qiáng)與臨床聯(lián)系，積極主動(dòng)為臨床服務(wù)；六是積極開(kāi)展新業(yè)務(wù)新技術(shù)，由單一檢查模式向檢查治療模式的轉(zhuǎn)變。嚴(yán)格危急值報(bào)告制度，及時(shí)處理危急情況；嚴(yán)格手術(shù)安全核查制度，加強(qiáng)圍手術(shù)期病人的管理，確保手術(shù)病人安全，對(duì)于未做手術(shù)標(biāo)記者，手術(shù)室一律不接病人，若因此造成醫(yī) 第 29 頁(yè) 共 34 頁(yè) 療投訴和糾紛，由主管醫(yī)生負(fù)全責(zé)；嚴(yán)格醫(yī)療核心制度的落實(shí)，確保了醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)療安全。 一、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，確保醫(yī)療安全。檢查標(biāo)準(zhǔn) 6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示?？己朔椒案倪M(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知 制度》，由接診醫(yī)師在病例書(shū)寫中體現(xiàn)。 根據(jù)工作計(jì)劃組織具體落實(shí)措施，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。 本醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。 （十三）執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。 （六）加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。管理小組設(shè)一名專職質(zhì)控員，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全活動(dòng)本的記錄等工作。實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2。負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。 負(fù)責(zé)制定科室年度醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。 人民醫(yī)院 二〇一四年一月二日醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本填寫要求 科室成立以科主任為組長(zhǎng)的質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 （十二）定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主管職能部門匯報(bào)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。 （五）對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實(shí)等進(jìn)行自查、分析、評(píng)估、整改，同時(shí)依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。管理小組設(shè)一名專職質(zhì)控 員，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全活動(dòng)本的記錄等工作。同時(shí)通過(guò)病人座談會(huì)的形式，及時(shí)聽(tīng)取病人意見(jiàn)，不斷完善服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)質(zhì)量。 （二）醫(yī)療質(zhì)量全過(guò)程管理 配合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)各質(zhì)量控制組的監(jiān)督、檢查，對(duì)質(zhì)量安全發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，科室及時(shí)組織討論，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情節(jié)嚴(yán)重者，根據(jù)醫(yī)院和科室相關(guān)規(guī)定給予處罰。 旨在提高科室人員質(zhì)量意識(shí)，樹(shù)立科學(xué)的質(zhì)量觀。 一、目標(biāo) 在科室質(zhì)量安全管理小組全程、全時(shí)監(jiān)控下，逐步推行全面質(zhì)量管理與控制，建立任務(wù)明確、責(zé)任清晰、相互制約、協(xié)調(diào)促進(jìn)的質(zhì)量保障體系，使我科室醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)現(xiàn)法制化、科學(xué)化、規(guī)范化，確?？剖裔t(yī)療質(zhì)量達(dá)到三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，全面提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平。（ ） 、相關(guān)醫(yī)療管理制度培訓(xùn)，要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容掌握。（ ）附一： 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 一、科室質(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)以 及質(zhì)控醫(yī)師等相關(guān)人員組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人； 二、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)； 三、在醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書(shū)寫質(zhì)量； 第 4 頁(yè) 共 34