【正文】 ＜＞鎂＜＞碳酸氫根（HCO3）＜10mmol/L或＞40mmol/L尿素氮(BUN)＞35mmol/L肌酐（Cr）＞350umol/L （一般患者）腎內(nèi)科：腎衰患者＞1000umol/L葡萄糖（空腹）成人：＜＞25mmol/L；新生兒：＜＞淀粉酶（AMY）＞300U/L丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＞2000U/L免疫檢驗肌鈣蛋白（CTnI）＞艾滋病抗體（抗HIV）陽性（初篩）涂片檢菌血液涂片檢出細(xì)菌腦脊液涂片檢出細(xì)菌抗酸分枝桿菌涂片陽性細(xì)菌培養(yǎng)各種標(biāo)本培養(yǎng)（如血液、引流液、腦脊液等）MRSA、VRE、ESBLs、CRE 、CRAB、MDR/PDRPA等血藥濃度監(jiān)測地高辛（Digoxin）＞卡馬西平（Carb）＞12ug/ml丙戊酸鈉（Valp）＞100ug/mlB型鈉尿肽（BNP）≥500pg/ml苯妥英鈉（Pheny）＞20ng/ml環(huán)孢霉素（Cyclo）谷值≥200ng/ml,峰值≥1400ng/ml注：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CRAB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDRPA)等。 （二）“危急值”報告制度的制定與實施能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。三、疑難危重病例討論記錄（見《疑難危重病例討論記錄本》）四、死亡病例討論記錄（見《死亡病例討論記錄本》）心血管內(nèi)科培訓(xùn)簽到表時 間： 地 點： 講課題目：疑難病例討論制度、死亡病例討論制度主 講 人：參加人員（需要個人自己簽名）： 心血管內(nèi)科疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析（每季度一次）1. 心血管內(nèi)科第一季度疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析2. 心血管內(nèi)科第二季度疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析3. 心血管內(nèi)科第三季度疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析4. 心血管內(nèi)科第四季度疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析5. 心血管內(nèi)科2016年疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析心血管內(nèi)科死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析（每季度一次）1. 心血管內(nèi)科第一季度死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析2. 心血管內(nèi)科第二季度死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析3. 心血管內(nèi)科第三季度死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析4. 心血管內(nèi)科第四季度死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析5. 心血管內(nèi)科2016年死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析住院時間超過30天病人管理第三部分 住院時間超過30天病人管理住院時間超過30天病人管理規(guī)定（后補）住院時間超過30天的患者上報表患者姓名性 別年 齡住 院 號入院時間院內(nèi)感染1是2否醫(yī)保類型1城鎮(zhèn)職工 2城鎮(zhèn)居民 3公費醫(yī)療 4新農(nóng)合 5自費 6其他__________診療科室上報科室入院情況入院診斷診療經(jīng)過目前診斷長期住院原因分析擬采取的下一步診療計劃上報時間年月日時分科主任簽字：接收時間年月日時分接收人簽字：醫(yī)療辦意見 醫(yī)療辦主任簽字：此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)療辦心血管內(nèi)科培訓(xùn)簽到表時 間： 地 點： 講課題目：住院時間超過30天病人管理規(guī)定主 講 人：參加人員（需要個人自己簽名）： 住院時間超過30天病人統(tǒng)計分析（每季度一次）心內(nèi)科危急值管理第四部分 危急值管理“危急值”報告制度及報告流程一、“危急值”的定義 “危急值 ”（Critical Values）是指當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢查信息迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果失去最佳搶救機會。3．討論中應(yīng)由主管醫(yī)師介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過及死亡原因（急診死亡病例由當(dāng)時負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補充），本科（組）醫(yī)師（主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師）可酌情補充并做詳盡的分析論證。目的在于分析死亡原因，審查診斷是否正確及治療、護(hù)理是否及時適當(dāng)，分析其中存在的問題與不足，以便總結(jié)經(jīng)驗，汲取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)，提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。4．討論情況（包括日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等）應(yīng)詳實記錄在病歷和《疑難危重病例討論本》內(nèi)，以上記錄必須有討論主持者簽名。，主管醫(yī)師應(yīng)將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員。2．討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員（醫(yī)療組長）主持，科室全體醫(yī)師、請護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士參加。④抗菌藥物：在2月份所扣分值最高，與心內(nèi)x有關(guān)。（5） 每月質(zhì)檢結(jié)果對比檢查結(jié)果對比：通過分析表明：①會診制度：落實在2月份最好，3月份扣分最多，與心內(nèi)心內(nèi)X有關(guān)。危機值制度執(zhí)行較好，所扣分值減少。5（分）按醫(yī)院要求填報住院時間超過30天的患者管理與評價表（5分）醫(yī)療安全（糾紛）預(yù)警填報表（5分）醫(yī)療辦、藥劑科、設(shè)備科科室工作質(zhì)量效率指標(biāo)（20分）出院患者平均住院日平均每張床工作日床位使用率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出入院診斷負(fù)符合率手術(shù)前后診斷符合率治愈好轉(zhuǎn)率急危重患者搶救成功率擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天在HIS系統(tǒng)升級和電子病歷上線后啟動檢查外科圍手術(shù)管理項目考核內(nèi)容和分值扣分說明備注考核部門圍手術(shù)管理（30分）手術(shù)安全核查制度（4分） a、查三方是否進(jìn)行了核查并審核確認(rèn)（2分） b、查核查是否在三個階段進(jìn)行（時間，2分）醫(yī)療辦、手術(shù)室隨時檢查手術(shù)分級管理制度（3分） a、查病歷中手術(shù)醫(yī)師級別是否符合資質(zhì)（2分） b、查科室醫(yī)療質(zhì)量與安全記錄是否有對醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)能力的評定（時間，1分）重大手術(shù)審批報告制度（4分） a、查重大手術(shù)是否進(jìn)行了科內(nèi)討論（2分） b、查有無審批報告（2分）非計劃再次手術(shù)管理制度（4分） a、查非計劃再次手術(shù)有無科室討論（2分） b、查非計劃再次手術(shù)是否上報（1分，無上報則可直接扣至4分） c、查非計劃再次手術(shù)是否有個案分析、階段分析、整改措施（3分，每項1分）手術(shù)風(fēng)險評估制度（4分） a、查有無對手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估并審核確認(rèn)（2分） b、高風(fēng)險患者，查主刀醫(yī)師查房是否對此有分析，并有明確應(yīng)對措施。b、有科室月度質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)計劃（1分）（可記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中的“X月份 科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄頁”中）科室質(zhì)量與安全工作制度（6分）a、科室節(jié)假日及夜班質(zhì)量與安全管理措施（2分）。每月初第一周檢查上月出院病歷歸檔情況，評審A級指標(biāo)：病案甲級率≥90%，無丙級病歷每月匯總各科出院病歷質(zhì)量監(jiān)控情況，乙級病歷每份扣5分，丙級病歷，每份扣10分因個人原因，申請電子病歷解鎖修改病歷，每次2分病案首頁主要診斷選擇合理性（10分）科室病案首頁主要診斷選擇合理率≥90%，得10分，每降低5個百分點扣1分，10分扣完為止出院病歷超出7個工作日未歸檔累計扣分不設(shè)上限乙、丙級病歷累計扣分不設(shè)上限個人原因，申請電子病歷解鎖累計扣分不設(shè)上限醫(yī)療、病案室單病種、臨床路徑（10分）單病種質(zhì)量管理（5分）（1）診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；大型設(shè)備檢查陽性率（CT、MRI、X線）（），一項達(dá)不到衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)，（2）治療質(zhì)量指標(biāo)：好轉(zhuǎn)率、病死率（）（）（3）效率指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日（1分）（每項較前升高，可直接扣至2分）（4）常用指標(biāo)：平均住院費用、手術(shù)費用（1分）（每項較前升高，可直接扣至2分）有衛(wèi)生部單病種質(zhì)控任務(wù)的科室檢查該項。無記錄本扣5分。在醫(yī)院批準(zhǔn)之前，按不超60%要求醫(yī)療辦、藥劑科、院感科、檢驗科《抗菌藥物應(yīng)用管理工作記錄本》(5分)目前科室用自建本，以后換發(fā)統(tǒng)一用本，記錄內(nèi)容包含科室管理措施、用抗菌藥物病人住院號、主要抗菌藥物品種（用特殊使用級藥物必須登記），登記標(biāo)本送檢病人住院號，Ⅰ類手術(shù)切口病人住院號及預(yù)防使用抗菌藥品種和療程，每月自查及整改，醫(yī)院發(fā)布通知等，要體現(xiàn)出工作持續(xù)改進(jìn)有記錄本且自2012年1月起每月按上述要求記錄得5分。（要求住院用抗菌藥物患者微生物培養(yǎng)送檢率高于30%）（3）檢查科室現(xiàn)住院用抗菌藥物全部患者的病程記錄中抗菌藥物的相關(guān)記錄（4）每月統(tǒng)計外科科室出院Ⅰ類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物比例（要求不高于30%）、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種、預(yù)防使用抗菌藥物時間是否符合在術(shù)前30分鐘至2小時開始使用的要求、療程（5）檢查有無氟喹諾酮類抗菌藥物用于手術(shù)預(yù)防感染執(zhí)行情況扣分標(biāo)準(zhǔn)：（1）按《泰山醫(yī)學(xué)院附屬抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案》泰醫(yī)附院發(fā)（2011）22號文件要求，一般科室現(xiàn)住院患者抗菌藥物使用率超60%扣5分；經(jīng)醫(yī)療辦論證批準(zhǔn)有使用率專有指標(biāo)的科室，使用率超專有指標(biāo)扣5分（2）科室現(xiàn)住院用抗菌藥物患者微生物培養(yǎng)和其它病原學(xué)檢查送檢率：低于30%高于15%扣5分，低于15%扣7分。（2分）未查扣2分檢查所有有輸血情況的運行病歷，下同。有該種病人未按此要求執(zhí)行扣1分。（2分）1次未簽扣7分，1份同意書簽署漏項扣2分。（2分）b、病人有輸血指征，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)規(guī)定填寫申請單，由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審核簽字后報送輸血科（1分）。累計扣至6分危急值報告及處理措施（10分）、常用項目數(shù)值、報告程序。（高風(fēng)險技術(shù)操作名稱隨后發(fā)布）新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度（4分）a、查新技術(shù)開展有無申報和審批（1分，無則可扣至4分）b、查新技術(shù)開展有無效果評價及和原有老技術(shù)比較（2分）c、查新技術(shù)開展有無授權(quán)開展（1分，無則可扣至4分）患者知情同意（8分），病人或親屬簽名及簽署日期無漏項（2分）b. 要求病歷中病情告知書、授權(quán)委托書、手術(shù)同意書、輸血協(xié)議書和特殊檢查、貴重藥品、使用高值耗材知情同意書等病情及治療所需的知情同意書、告知書齊全（6分），發(fā)現(xiàn)1例患者或授權(quán)親屬漏簽扣1分，未蓋病史屬實章扣1分，累計扣至2分。檢查方法：交接班記錄缺1次（1個白班或1個夜班），累計扣至4分。無明確注明扣1分c、詢問值班人員是否知曉二線、三線聽班人員姓名及電話號碼（1分）。1人不在崗即扣1分，發(fā)現(xiàn)1人不符合資質(zhì)值班扣1分。c、討論應(yīng)有主持人結(jié)論性意見（1分）。b、討論要求有各級醫(yī)師參加討論、必要時請護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士參加，最后主持人審核簽字確認(rèn)。c、病例討論應(yīng)有主持人結(jié)論性意見（1分）。（1分）（1份不合格扣1分）c、查用藥醫(yī)囑是否用規(guī)范的化學(xué)名稱（2分），發(fā)現(xiàn)用商品名1處扣1分，累計扣至2分d、查醫(yī)囑改動是否在病程記錄中有記錄說明（3分），1處無說明扣1分，累計扣至3分另抽運行病歷2份，與上述2份病歷一起接受該項檢查危重病人搶救制度（4分）a、檢查病危、病重運行病歷病危、病重醫(yī)囑下達(dá)是否及時、級別合適（1分），1份不及時、或級別不合適扣1分b、檢查有無搶救記錄（1分），記錄是否在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記完畢（1分），檢查搶救是否有上級醫(yī)師參加搶救（1分）1項不符合扣1分疑難危重病例討論制度（10分） 檢查病房疑難、危重運行病歷的病歷討論制度執(zhí)行情況（5分）a、要求疑難、危重（1周以上診斷不明、病重、病危病人）病例進(jìn)行病例討論（2分），漏討論1例扣1分，累計扣至2分。（1分）b、檢查主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房是否有病人病情分析及診療措施的具體安排，并在病程記錄中體現(xiàn)。安全培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄至少1月1次，可得分，無記錄不得分醫(yī)師定期考核制度（10分）每年進(jìn)行一次考核，科室參加考試人員平均考核成績折算后計入科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療制度落實、患者安全（100分）醫(yī)療核心制度知曉情況(5分）14項核心制度知曉性考試準(zhǔn)備14份核心制度試卷，每科1名住院醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名各抽取1份題目，現(xiàn)場閉卷考試，并簽名按卷面得分折算醫(yī)療辦會診制度（8分）a. 會診申請單內(nèi)