【正文】 組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序。“危急值”報告人員和接收人員必須互報姓名，便于雙方記錄，報告及接收時間以全院信息系統(tǒng)顯示時間為準。，應在《手術通知單》及《麻醉通知單》上標注“多重耐藥菌感染”字樣，提前一天通知手術室，并在指定手術間實施手術，術后嚴格消毒；，嚴格按照流程處置。“多重耐藥菌隔離”，在醫(yī)院感染管理科的指導下實施單間隔離或同種病原同室隔離（無條件時實施床邊隔離），同時參照《醫(yī)院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）的預防、控制措施》、《多重耐藥菌的預防控制措施》嚴格執(zhí)行。，指導科室進行消毒隔離及防護措施的落實。 3．醫(yī)護人員接到電話通知患者的“危急值”結(jié)果時，必須進行復述確認后方可提供給醫(yī)生使用。2．體檢中心接到“危急值”報告后需立即通知患者速來醫(yī)院接受緊急診治并幫助患者聯(lián)系合適的醫(yī)生。接收人負責跟蹤落實并做好相應記錄。如果第二次檢查結(jié)果與前一次結(jié)果基本一致，檢查部門應再次向臨床報告“危急值”，臨床醫(yī)生應及時采取相應措施對患者進行救治，并派人取回報告單。系統(tǒng)會自動記錄保存該“危急值”處理的信息。在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下才可以將檢查（驗）結(jié)果發(fā)出，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護人員， 醫(yī)護人員接到電話通知患者“危急值”結(jié)果時，必須進行復述確認后方可提供給醫(yī)生使用，并做好“危急值”詳細登記，同時報告本科室負責人或相關人員。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。一時無法通知患者時應及時向門診部、醫(yī)務處報告（原則上患者掛號時應留下最方便的聯(lián)系方式）。四、“危急值”報告程序（一）門、急診患者“危急值”報告程序： 門、急診醫(yī)生在診療過程中如疑有可能存在“危急值”時應詳細記錄患者的聯(lián)系方式,在采取相關治療措施前應結(jié)合臨床情況并向上級醫(yī)生或科主任報告，必要時與有關人員一起確認標本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復檢。（五）多重耐藥菌報告范圍耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CRAB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDRPA)等。5．快速病理特殊情況（如標本過大、過小檢材：長徑≤、取材過多、或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。 3．常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。（四）病理科“危急值”項目及報告范圍：1．病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計到的惡性病變。 6．頜面五官急癥 ①眼眶內(nèi)異物 ②眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折 ③頜面部、顱底骨折。 4．循環(huán)系統(tǒng) ①心包填塞、縱隔擺動 ②急性主動脈夾層動脈瘤。 2．脊柱、脊髓疾病X線檢查診斷為脊柱骨折脊柱長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。（二） 心電檢查“危急值”報告范圍：1．心臟停搏 2．急性心肌缺血 3．急性心肌損傷 4．急性心肌梗死 5．致命性心律失常 ①心室撲動、顫動 ②室性心動過速 ③多源性、RonT型室性早搏 ④頻發(fā)室性早搏并QT間期延長 ⑤預激綜合征伴快速心室率心房顫動 ⑥心室率大于180次/分的心動過速 ⑦二度II型及二度II型以上的房室傳導阻滯 ⑧心室率小于40次/分的心動過緩 ⑨大于2秒的心室停搏。 （三）醫(yī)技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。 二、“危急值”報告制度的目的（一）“危急值”信息可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療避免患者意外發(fā)生出現(xiàn)嚴重后果。參加討論人員應本著科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結(jié)，吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓的目的4．死亡病例討論要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷，同時討論情況及結(jié)論應記錄在《死亡病例討論登記本》內(nèi)。2．討論應由科主任或醫(yī)療組長主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時請護士長和責任護士）參加，必要時請醫(yī)務處人員或分管院長參加。死亡病例討論制度1．凡死亡病例均應在科內(nèi)進行討論，一般要求在患者死亡后一周內(nèi)完成；特殊病例即時完成；尸檢病例待病理報告做出后一周內(nèi)完成。簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的、意義及難點疑點等問題；各級醫(yī)師積極提供有價值的意見和建議或有關資料和信息；最后由主持討論者總結(jié)概括，綜合分析，明確結(jié)果，確定診療方案。必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫(yī)院領導參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。XX科疑難危重、死亡病人管理第二部分 疑難危重、死亡病人管理疑難病例討論制度1．疑難、危重病例討論適用于以下情況：凡入院一周以上經(jīng)各項檢查仍診斷不明或療效較差，住院期間各種檢查、檢驗有重要發(fā)現(xiàn)將導致診斷結(jié)果與治療方案的較大變更；緊急危重或病情突變的病例；病情復雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾?。徊∏槲Ｖ鼗蛘咝枰嗫茀f(xié)作搶救病例，以及其他復雜難辨、科室認為必須討論的其他病例。②危機值管理：③病歷管理：扣分值逐漸減少，表明質(zhì)控效果好。（4） 針對缺陷召開科室會議頭腦風暴根因分析（魚骨圖）找出原因提出整改措施實施整改措施再次檢查（針對上次缺陷處）例：①召開科室質(zhì)量管理小組：分析原因，做出魚骨圖 思想因素 患者因素 經(jīng)濟因素 藥物因素 ②提出整改措施 針對思想因素： 針對患者因素：。（2分）急癥手術管理規(guī)定落實（3分） a、查急診手術醫(yī)師是否符合手術級別授權（1分） b、查急癥手術是否按規(guī)定留取血樣，血樣留取有無確切時間（2分，2項中一項無可直接扣至2分）手術標示制度（2分） a、到手術室查看術前病人是否按要求進行了標示（1分，未按要求可直接扣至2分） b、詢問患者及家屬是否參與了標示（1分）手術知情同意書（2分）（該條與醫(yī)療制度落實患者知情同意條款內(nèi)容不重復） a、查知情同意有無替代方案及替代方案風險說明（1分，）b、詢問患者是否是主刀進行的談話（1分） c、無簽字者直接扣至2分術前術后準備情況（4分） a、查術前是否按要求進行了常規(guī)檢查（2分）（包括病毒、血生化、出凝血、血常規(guī)、胸片、心電圖等，） b、查術前討論是否按要求進行，是否由誰主刀和手術名稱和診療計劃等（1分） c、查手術醫(yī)囑是否是參與手術者下達（） d、查術后首次病程記錄、手術記錄是否按時完成（）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分析總結(jié)（每季度一次，使用柱狀圖及根因分析圖，魚骨圖可以手繪）1．XX科第一季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析2．XX科第二季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析3．XX科第三季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析4．XX科第四季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析5．XX科2013年質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析（以下為舉例）（1） 用質(zhì)量檢查表檢查（每月檢查）（2） 結(jié)果用EXCEL匯總（3） 柱狀圖加缺陷描述（薄弱環(huán)節(jié)、薄弱人員）例： 通過上圖可以看出，抗菌藥物使用本月扣分較多，存在不足之處。b、低年資工作人員工作質(zhì)量與安全管理措施（2分）c、特殊情況下（緊急搶救、突發(fā)事件）的質(zhì)量與安全管理措施（2分）缺1項扣2分，有措施但未體現(xiàn)本科室實際1項扣1分科室質(zhì)量與安全工作每月二次自查（4分），（《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中“ 月份 科室質(zhì)量與安全自查與持續(xù)改進記錄表”每月4張，1張完整記錄得1分）；對月度自查發(fā)現(xiàn)的問題，科室質(zhì)量與安全管理小組會議討論，提出改進措施，有工作落實，持續(xù)改進有成效（5分）以上內(nèi)容需均記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中的X 月份 科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄頁”中,記錄內(nèi)容（包括問題、會議討論確定改進措施、工作落實、自查、持續(xù)改進有成效5個方面）齊全得5分有對本科室相關質(zhì)量與安全指標的資料收集與分析（5分）按醫(yī)院評審進度要求完成該任務醫(yī)務處能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進（5分）按醫(yī)院評審進度要求完成該任務醫(yī)療不良事件、藥品器械不良反應上報（20分）按醫(yī)院要求進行醫(yī)療不良事件上報工作（5分）按醫(yī)院要求進行藥品、器械不良反應上報工作，并在病程記錄中記錄。醫(yī)務處臨床路徑質(zhì)量管理（5分）（1）效率指標：平均住院日、平均住院費用（1分）（每項較前升高，可直接扣至2分）（2）上月度符合進入臨床路徑的患者入組率≥50%（2分）（3）上月度符合進入臨床路徑的患者完成率≥70%（2分）（2）查《臨床路徑個案登記本》，登記進入臨床路徑全部住院號及疾病診斷，并與出院登記本進行核對，入組率＜50%扣2分；（3）查《臨床路徑個案登記本》，登記計算完成率，完成率低于70%扣2分醫(yī)務處科室質(zhì)量與安全管理小組工作（20分）科室有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人（）,質(zhì)管小組成員接受質(zhì)量管理學習培訓，有學習培訓記錄（1分）醫(yī)務處a、有科室月度質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進重點（），（記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中的第五頁）。醫(yī)務處藥劑科、醫(yī)務處檢查監(jiān)控臨床科室指標（10分）a、科室處方合格率（2分）b、科室抗菌藥物使用強度（3分）c、處方、醫(yī)囑合理性點評（3分）d、Ⅰ類手術切口病人預防使用抗菌藥物合理性點評（2分）藥劑科、醫(yī)務處病歷管理（25分）出院病歷按時歸檔評審A級指標：出院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科≥95%，在7個工作日之內(nèi)回歸病案科100%。缺1個月記錄扣2分，1個月有記錄但內(nèi)容不全扣1分，累計扣4分。（3）外科科室Ⅰ類手術切口病人預防使用抗菌藥物比例高于30%，低于60%扣5分，高于60%扣7分（4）科室現(xiàn)住院用抗菌藥物患者的病程記錄中抗菌藥物的相關記錄，1例病人無抗菌藥物記錄扣1分，有記錄但內(nèi)容不全（要求記錄應用抗菌藥物適應癥、品種、劑量、療程、更改、停用），該項累計扣至3分注：一般科室現(xiàn)住院患者抗菌藥物使用率超60%扣5分；經(jīng)醫(yī)院論證批準有使用率專有指標的科室，使用率超專有指標扣5分。病程記錄無指征記錄1例扣2分抗菌藥物臨床應用管理（30分）（1）每月檢查出院病歷，統(tǒng)計科室月度住院患者抗菌藥物使用率；（要求全院平均為60%以內(nèi)）（2）每月統(tǒng)計科室出院病人中用抗菌藥物者微生物培養(yǎng)和其它病原學檢查送檢情況。d、輸血前應檢查受血者的：轉(zhuǎn)氨酶、乙肝病毒標志物、丙肝病毒標志物、梅毒、艾滋病。無意識且無家屬簽字病人的緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門同意，并記入病程。1次未執(zhí)行扣1分c、經(jīng)治醫(yī)師給病人實行輸血治療前，應當向病人或其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的不良反應和經(jīng)血液途徑傳播感染疾病的可能性，有醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。要求《危急值報告及處理措施登記本》填寫完整檢查《登記本》最近30天登記資料，1次接聽記錄不完整扣1分，累計扣至6分、常用項目數(shù)值、報告程序，提問2人，1人次回答不完整扣1分，回答不出扣2分醫(yī)患溝通制度（4分）a、隨機詢問1名患者或家屬是否知曉主管醫(yī)師（1分）b、隨機詢問1名患者或家屬是否知曉貴重耗材價格、曾應用醫(yī)保、新農(nóng)合報銷目錄外的項目知曉情況（1分）c、除去有保護性醫(yī)療要求的患者，隨機詢問1名患者或家屬是否了解疾病狀況、治療情況（2分，每項1分）臨床輸血管理（7分）a、嚴格掌握臨床輸血指征。應具備的同意書、告知書缺1項（或告知書簽字不齊全）扣1分。交接班記錄多數(shù)內(nèi)容簡單，未能交代病例要點和注意事項、未記錄病情變化和處理經(jīng)過的，扣2分患者病情評估（6分）a、查危重患者評估是否進行，無進行則直接扣至6分b、新入院患者是否在入院24小時內(nèi)進行了評估，無則直接扣至6分危重患者收治、轉(zhuǎn)科制度（4分）a、查科室中轉(zhuǎn)入患者有無轉(zhuǎn)入記錄（1分）b、查有無告知患者、家屬及簽署意見（2分）c、查轉(zhuǎn)出前是否有相關科室會診意見（1分）醫(yī)療技術臨床應用管理制度（4分）a、檢查二類、三類技術是否按要求進行申報和審批（發(fā)現(xiàn)1項，直接扣4分）b、查工作人員是否在授權范圍內(nèi)進行高風險技術操作（發(fā)現(xiàn)1項，可直接扣至4分）c、要求有創(chuàng)操作前進行病情告知，并簽署知情同意書，要求高風險有創(chuàng)操作前進行術前討論（2分）查閱全部運行病歷，發(fā)現(xiàn)1例有創(chuàng)操作前未簽署知情同意書扣1分，發(fā)現(xiàn)1例高風險有創(chuàng)操作前未討論扣1分。d、要求病重、病危等重點病人、當日入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人進行交接（2分） e 交接班記錄本（4分）檢查方法：對照運行病歷檢查交接班記錄本，按上述要求，累計扣至2分。b、檢查排班表，看二、三線人員是否有明確注明（1分）。1次討論缺主持人結(jié)論性意見扣1分檢查全科所有疑難、危重運行病歷值班、交接班制度（10分）a、對照科室排班表，檢查在崗情況（1分）， 檢查值班人員是否符合資質(zhì)（1分）。（2分）根據(jù)科室實際情況，缺主持人審核簽字扣1分，累計扣至2分。1次討論缺主持人結(jié)論性意見扣1分 檢查疑難、危重病例討論記錄本（5分）a 要求1月至少記錄2