【正文】 在手術(shù)開始前、關閉體腔前、后兩人共同清點核對手術(shù)所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量，確認數(shù)量無誤后如實記錄。所有手術(shù)切除的組織臟器標本均須適時進行病理檢查。全麻患者拔管后待生命體征平穩(wěn)，完全復蘇后方可出麻醉恢復室或出手術(shù)室，之后去向由手術(shù)醫(yī)師決定。（四）主管醫(yī)護人員應根據(jù)診斷、施行的手術(shù)制定縝密的術(shù)后診療計劃，包括監(jiān)測方法、止痛、抗菌藥物應用等。（十）術(shù)后主管醫(yī)師應向家屬交待病情及注意事項（包括術(shù)后禁食、禁水時間等），并做好術(shù)后病程記錄。如患者意識不清且無家屬在場的情況下，須有至少2名手術(shù)醫(yī)師共同確認標示。 三、手術(shù)患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。二、手術(shù)或主管醫(yī)生、麻醉師對患者進行手術(shù)風險評估時要嚴格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風險與利弊進行綜合評估。六、患者在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好知情同意工作。（三）急癥介入治療按照急癥手術(shù)進行管理。（四）完成知情同意告知，患者或委托代理人簽署《手術(shù)知情同意書》、《麻醉同意書》等。三級、四級以及新開展手術(shù)的術(shù)前討論應由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士、必要時請麻醉醫(yī)師參加，并根據(jù)病情邀請相關專家參加。急癥手術(shù)如時間不允許進行術(shù)前討論，二級手術(shù)應由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）確定手術(shù)方案，三級及四級手術(shù)由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）確定手術(shù)方案。（二）按照《醫(yī)院手術(shù)分級管理制度》的有關要求明確手術(shù)權(quán)限，制定手術(shù)方案。急癥手術(shù)管理制度一、急癥手術(shù)主要是指：（一）急診科收治的急危重癥患者需緊急施行的手術(shù)。五、術(shù)前對患者手術(shù)風險評估分級超過NNIS 2級（≥2分）時，應及時向醫(yī)療組長和科主任請示，請醫(yī)療組長和科主任再次評估，組織科內(nèi)會診討論，必要時報告醫(yī)務處申請院內(nèi)大會診再進行評估。手術(shù)風險評估制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，進一步加強手術(shù)安全管理，充分科學地評估患者手術(shù)前狀態(tài)，使患者手術(shù)效果得到科學客觀的評估，根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》要求，我院特制定患者手術(shù)風險評估制度。（三）患者離開手術(shù)室前（由手術(shù)護士主持）：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。三、標示需由手術(shù)醫(yī)師進行，主刀進行確認。加強術(shù)后感染預防和處理，術(shù)后根據(jù)病情、病原微生物、藥敏試驗選擇有效的抗生素?；氐讲^(qū)后，與病區(qū)責任護士共同床頭交接患者，核對患者的所有信息并簽字，如檢查患者身體各種束縛帶是否已解除；各種管道是否通暢；肢體有無壓傷部位；有無滲血、滲液部位；有無創(chuàng)傷部位未處理等。1術(shù)中快速病理結(jié)果應由病理科人員運用以書面形式告知手術(shù)室，防止病理結(jié)果的信息錯誤。嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《甘肅省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》等執(zhí)行。手術(shù)更改麻醉方式必須與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商。（五）手術(shù)患者術(shù)前交接手術(shù)室人員到病區(qū)接患者時，與病房護士認真核對手術(shù)通知單，確認無誤后雙簽名。特殊感染患者遞交手術(shù)通知單時應特別注明，以便手術(shù)室采取相應的防范措施。麻醉醫(yī)師應于手術(shù)前一日親自訪視患者，了解患者病情及術(shù)前準備狀況，再決定麻醉方式，如發(fā)現(xiàn)手術(shù)準備不充分有權(quán)暫停手術(shù)并在病歷中寫出麻醉評估意見。一、術(shù)前管理（一）手術(shù)分級及審批：各手術(shù)科室應根據(jù)《醫(yī)院手術(shù)分級管理制度》嚴格執(zhí)行手術(shù)權(quán)限審批，安排相應級別醫(yī)師手術(shù)。對于醫(yī)療安全（不良）安全事件科室應及時總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進措施。各職能部門在接到報告后應登記備案，及時調(diào)查核實，做出處理，督促相關科室限期整改、落實，消除隱患。三、接收報告單位醫(yī)療安全（不良）事件信息表（包括紙質(zhì)上報表和網(wǎng)絡信息）統(tǒng)一上報至醫(yī)務處，由醫(yī)務處初步審核后及時轉(zhuǎn)發(fā)相應職能部門進一步分析處理。 （二）將“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況納入科室一級質(zhì)量考核內(nèi)容?！岸嘀啬退幘綦x”，在醫(yī)院感染管理科的指導下實施單間隔離或同種病原同室隔離（無條件時實施床邊隔離），同時參照《醫(yī)院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）的預防、控制措施》、《多重耐藥菌的預防控制措施》嚴格執(zhí)行。接收人負責跟蹤落實并做好相應記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。5．快速病理特殊情況（如標本過大、過小檢材：長徑≤、取材過多、或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。 4．循環(huán)系統(tǒng) ①心包填塞、縱隔擺動 ②急性主動脈夾層動脈瘤。 二、“危急值”報告制度的目的（一）“危急值”信息可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療避免患者意外發(fā)生出現(xiàn)嚴重后果。簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的、意義及難點疑點等問題；各級醫(yī)師積極提供有價值的意見和建議或有關資料和信息；最后由主持討論者總結(jié)概括，綜合分析，明確結(jié)果，確定診療方案。（4） 針對缺陷召開科室會議頭腦風暴根因分析（魚骨圖）找出原因提出整改措施實施整改措施再次檢查（針對上次缺陷處）例：①召開科室質(zhì)量管理小組：分析原因，做出魚骨圖 思想因素 患者因素 經(jīng)濟因素 藥物因素 ②提出整改措施 針對思想因素： 針對患者因素：。醫(yī)務處藥劑科、醫(yī)務處檢查監(jiān)控臨床科室指標（10分）a、科室處方合格率（2分）b、科室抗菌藥物使用強度（3分）c、處方、醫(yī)囑合理性點評（3分）d、Ⅰ類手術(shù)切口病人預防使用抗菌藥物合理性點評（2分）藥劑科、醫(yī)務處病歷管理（25分）出院病歷按時歸檔評審A級指標：出院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科≥95%，在7個工作日之內(nèi)回歸病案科100%。d、輸血前應檢查受血者的：轉(zhuǎn)氨酶、乙肝病毒標志物、丙肝病毒標志物、梅毒、艾滋病。應具備的同意書、告知書缺1項（或告知書簽字不齊全）扣1分。1次討論缺主持人結(jié)論性意見扣1分檢查全科所有疑難、危重運行病歷值班、交接班制度（10分）a、對照科室排班表，檢查在崗情況（1分）， 檢查值班人員是否符合資質(zhì)（1分）。（1分）（1份不合格扣1分）c、檢查主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師在病人入院48小時內(nèi)是否查房記錄（1分）（1份不合格扣1分）d、病程記錄上級醫(yī)師簽名（1分），發(fā)現(xiàn)1處無簽名扣1分，累至扣至4分檢查運行病歷2份，病歷同上醫(yī)囑制度（8分）a、醫(yī)囑下達后及時簽名（2分），（發(fā)現(xiàn)1處不簽名扣2分，累計扣至8分）b、查病危、護理級別是否準確。XXX科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標（醫(yī)務處制定）科室醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)指標（第一批）項目目標值統(tǒng)計備注床位使用率85%93%　　平均住院日　依照科室化目標床位周轉(zhuǎn)次數(shù)　　住院患者滿意度≥95%　　甲級病案率≥90%　　入出院診斷符合率≥95%　　手術(shù)前后診斷符合率≥95%　　臨床主要診斷病理診斷符合率≥80%　　尸檢率≥%　　處方合格率≥95%　　輸血適應癥合格率≥90%　　開展成分輸血比例≥90%　　CT檢查陽性率≥70%　　MRI檢查陽性率≥70%　　大型X光檢查陽性率≥70%　　完成政府指令性任務比例(包括義診、醫(yī)療保障、突發(fā)事件應急)100%　　法定傳染病報告率100%　　重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%　　醫(yī)療不良事件報告例數(shù)　　檢查治療履行告知率100%　　臨床路徑管理病種入組率（進入臨床路徑比例）≥50%　　臨床路徑管理病種完成率≥70%　　科室單病種質(zhì)控病種數(shù)及科室患者人數(shù)　　單病種質(zhì)控網(wǎng)絡上報例數(shù)及完成率完成率100%　　院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘　　急救物品完好率100%　　危重癥患者例數(shù)　　危重癥患者比例　　搶救例數(shù)　　搶救成功率≥80%　　科室重點疾病平均住院日（最常見兩種疾?。　】剖抑攸c疾病治愈好轉(zhuǎn)率≥90%　　科室重點疾病平均住院費用　　住院時間超30天人數(shù)　　15天內(nèi)在住院人數(shù)　　31天內(nèi)再住院人數(shù)　　外科科室手術(shù)比例（產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率）　　清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥98%　　擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天　　手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)　　手術(shù)后感染例數(shù)　　離體組織病理送檢率100%　　住院重點手術(shù)例數(shù)　　非計劃再手術(shù)例數(shù)　　住院重點手術(shù)平均住院日　　住院重點手術(shù)患者平均住院費用　　住院重點手術(shù)患者手術(shù)死亡例數(shù)　　重大手術(shù)申報例數(shù)　　門診患者抗菌藥物使用率20%　　住院患者抗菌藥物使用率　依照科室化目標住院患者抗菌藥物使用強度　依照科室化目標使用抗菌藥物住院患者微生物送檢率30%　　使用特殊使用級抗菌藥物患者人數(shù)及微生物送檢率送檢率80%　　外科圍手術(shù)預防應用抗菌藥物比例　?、耦惽锌陬A防使用抗菌藥物比例30%　　甲狀腺、乳腺、疝等第一組Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物比例≤5%　　醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)　　XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標（科室自行制定）XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工計劃（科室自行制定）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本（見1號藍皮本）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標準（科室自查可用醫(yī)務處300分標準）85 / 85工作質(zhì)量考核評分標準項目考核內(nèi)容考核標準與扣分標準考核部門科室管理（75分）科主任按要求參加科主任會（10分）科主任不請假缺席1次扣10分，副主任不請假缺席1次扣5分醫(yī)務處科主任按要求開本科室科務會（5分）科主任每月至少開1次科務會，記錄在科務會記錄本中科務會記錄內(nèi)容要落實，要在科室后續(xù)管理中有體現(xiàn)，落實效果要在下次科務會記錄中有記錄有會議記錄，無參會人簽名，無落實證據(jù)不得分聽班人員在排班表中明確標出，附帶聯(lián)系方式（6分）（4分）每月檢查一次科室全月排班原則科室每周排班1次交1次排班表，個別科室可每月排班1次（醫(yī)療、護理）（1分），職責分工（2）科室人員緊急替代方案（3分）、成員、聯(lián)絡員明確，職責清晰（4分），完成醫(yī)院要求的月度或階段任務（5分）科室業(yè)務學習和全員培訓（25分）“三基三嚴”培訓季度計劃（1分），科室全員服務質(zhì)量和安全教育培訓所用材料（2分）“三基三嚴”培訓季度考核檔案完備真實，有每人參加考試的試卷等（6分）、重點文件學習、核心制度學習等內(nèi)容，參加培訓人員簽字，要求參加培訓率達100%（2分）（4分）科室業(yè)務學習記錄本要求每月至少記錄4次，每缺1次扣1分。 ，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。 ，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。 ，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。 （4）臨床、醫(yī)技等科室部門成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長并全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 ，并由質(zhì)量管理組織形成《醫(yī)療質(zhì)量簡報》等報告，定期、逐級上報。，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進。要求資料齊全，并按時交醫(yī)務處（8分）。c、病例討論應有主持人結(jié)論性意見（1分）。無明確注明扣1分c、詢問值班人員是否知曉二線、三線聽班人員姓名及電話號碼（1分）。（2分）b、病人有輸血指征，經(jīng)治醫(yī)師應根據(jù)規(guī)定填寫申請單，由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審核簽字后報送輸血科（1分）。（要求住院用抗菌藥物患者微生物培養(yǎng)送檢率高于30%）（3）檢查科室現(xiàn)住院用抗菌藥物全部患者的病程記錄中抗菌藥物的相關記錄（4）每月統(tǒng)計外科科室出院Ⅰ類手術(shù)切口病人預防使用抗菌藥物比例（要求不高于30%）、預防應用抗菌藥物品種、預防使用抗菌藥物時間是否符合在術(shù)前30分鐘至2小時開始使用的要求、療程（5）檢查有無氟喹諾酮類抗菌藥物用于手術(shù)預防感染執(zhí)行情況扣分標準：（1）按《泰山醫(yī)學院附屬抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》泰醫(yī)附院發(fā)（2011）22號文件要求，一般科室現(xiàn)住院患者抗菌藥物