【正文】 在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、后兩人共同清點(diǎn)核對(duì)手術(shù)所用的無(wú)菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量，確認(rèn)數(shù)量無(wú)誤后如實(shí)記錄。所有手術(shù)切除的組織臟器標(biāo)本均須適時(shí)進(jìn)行病理檢查。全麻患者拔管后待生命體征平穩(wěn)，完全復(fù)蘇后方可出麻醉恢復(fù)室或出手術(shù)室，之后去向由手術(shù)醫(yī)師決定。（四）主管醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)診斷、施行的手術(shù)制定縝密的術(shù)后診療計(jì)劃，包括監(jiān)測(cè)方法、止痛、抗菌藥物應(yīng)用等。（十）術(shù)后主管醫(yī)師應(yīng)向家屬交待病情及注意事項(xiàng)（包括術(shù)后禁食、禁水時(shí)間等），并做好術(shù)后病程記錄。如患者意識(shí)不清且無(wú)家屬在場(chǎng)的情況下，須有至少2名手術(shù)醫(yī)師共同確認(rèn)標(biāo)示。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。二、手術(shù)或主管醫(yī)生、麻醉師對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。六、患者在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好知情同意工作。（三）急癥介入治療按照急癥手術(shù)進(jìn)行管理。（四）完成知情同意告知，患者或委托代理人簽署《手術(shù)知情同意書》、《麻醉同意書》等。三級(jí)、四級(jí)以及新開展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、必要時(shí)請(qǐng)麻醉醫(yī)師參加，并根據(jù)病情邀請(qǐng)相關(guān)專家參加。急癥手術(shù)如時(shí)間不允許進(jìn)行術(shù)前討論，二級(jí)手術(shù)應(yīng)由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）確定手術(shù)方案，三級(jí)及四級(jí)手術(shù)由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）確定手術(shù)方案。（二）按照《醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度》的有關(guān)要求明確手術(shù)權(quán)限，制定手術(shù)方案。急癥手術(shù)管理制度一、急癥手術(shù)主要是指：（一）急診科收治的急危重癥患者需緊急施行的手術(shù)。五、術(shù)前對(duì)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)超過(guò)NNIS 2級(jí)（≥2分）時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療組長(zhǎng)和科主任請(qǐng)示，請(qǐng)醫(yī)療組長(zhǎng)和科主任再次評(píng)估，組織科內(nèi)會(huì)診討論，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)大會(huì)診再進(jìn)行評(píng)估。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)安全管理，充分科學(xué)地評(píng)估患者手術(shù)前狀態(tài)，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評(píng)估，根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》要求，我院特制定患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。（三）患者離開手術(shù)室前（由手術(shù)護(hù)士主持）：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。三、標(biāo)示需由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，主刀進(jìn)行確認(rèn)。加強(qiáng)術(shù)后感染預(yù)防和處理，術(shù)后根據(jù)病情、病原微生物、藥敏試驗(yàn)選擇有效的抗生素。回到病區(qū)后，與病區(qū)責(zé)任護(hù)士共同床頭交接患者，核對(duì)患者的所有信息并簽字，如檢查患者身體各種束縛帶是否已解除；各種管道是否通暢；肢體有無(wú)壓傷部位；有無(wú)滲血、滲液部位；有無(wú)創(chuàng)傷部位未處理等。1術(shù)中快速病理結(jié)果應(yīng)由病理科人員運(yùn)用以書面形式告知手術(shù)室，防止病理結(jié)果的信息錯(cuò)誤。嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《甘肅省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》等執(zhí)行。手術(shù)更改麻醉方式必須與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商。（五）手術(shù)患者術(shù)前交接手術(shù)室人員到病區(qū)接患者時(shí)，與病房護(hù)士認(rèn)真核對(duì)手術(shù)通知單，確認(rèn)無(wú)誤后雙簽名。特殊感染患者遞交手術(shù)通知單時(shí)應(yīng)特別注明，以便手術(shù)室采取相應(yīng)的防范措施。麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前一日親自訪視患者，了解患者病情及術(shù)前準(zhǔn)備狀況，再?zèng)Q定麻醉方式，如發(fā)現(xiàn)手術(shù)準(zhǔn)備不充分有權(quán)暫停手術(shù)并在病歷中寫出麻醉評(píng)估意見。一、術(shù)前管理（一）手術(shù)分級(jí)及審批：各手術(shù)科室應(yīng)根據(jù)《醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度》嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)權(quán)限審批，安排相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師手術(shù)。對(duì)于醫(yī)療安全（不良）安全事件科室應(yīng)及時(shí)總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進(jìn)措施。各職能部門在接到報(bào)告后應(yīng)登記備案，及時(shí)調(diào)查核實(shí)，做出處理，督促相關(guān)科室限期整改、落實(shí)，消除隱患。三、接收?qǐng)?bào)告單位醫(yī)療安全（不良）事件信息表（包括紙質(zhì)上報(bào)表和網(wǎng)絡(luò)信息）統(tǒng)一上報(bào)至醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處初步審核后及時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)相應(yīng)職能部門進(jìn)一步分析處理。 （二）將“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況納入科室一級(jí)質(zhì)量考核內(nèi)容。“多重耐藥菌隔離”，在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下實(shí)施單間隔離或同種病原同室隔離（無(wú)條件時(shí)實(shí)施床邊隔離），同時(shí)參照《醫(yī)院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）的預(yù)防、控制措施》、《多重耐藥菌的預(yù)防控制措施》嚴(yán)格執(zhí)行。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。5．快速病理特殊情況（如標(biāo)本過(guò)大、過(guò)小檢材：長(zhǎng)徑≤、取材過(guò)多、或多個(gè)冰凍標(biāo)本同時(shí)送檢等），報(bào)告時(shí)間超過(guò)30分鐘時(shí)。 4．循環(huán)系統(tǒng) ①心包填塞、縱隔擺動(dòng) ②急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。 二、“危急值”報(bào)告制度的目的（一）“危急值”信息可供臨床醫(yī)生對(duì)生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療避免患者意外發(fā)生出現(xiàn)嚴(yán)重后果。簡(jiǎn)明介紹病史、病情及診療經(jīng)過(guò)；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開展本次討論的目的、意義及難點(diǎn)疑點(diǎn)等問(wèn)題；各級(jí)醫(yī)師積極提供有價(jià)值的意見和建議或有關(guān)資料和信息；最后由主持討論者總結(jié)概括，綜合分析，明確結(jié)果，確定診療方案。（4） 針對(duì)缺陷召開科室會(huì)議頭腦風(fēng)暴根因分析（魚骨圖）找出原因提出整改措施實(shí)施整改措施再次檢查（針對(duì)上次缺陷處）例：①召開科室質(zhì)量管理小組：分析原因，做出魚骨圖 思想因素 患者因素 經(jīng)濟(jì)因素 藥物因素 ②提出整改措施 針對(duì)思想因素： 針對(duì)患者因素：。醫(yī)務(wù)處藥劑科、醫(yī)務(wù)處檢查監(jiān)控臨床科室指標(biāo)（10分）a、科室處方合格率（2分）b、科室抗菌藥物使用強(qiáng)度（3分）c、處方、醫(yī)囑合理性點(diǎn)評(píng)（3分）d、Ⅰ類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物合理性點(diǎn)評(píng)（2分）藥劑科、醫(yī)務(wù)處病歷管理（25分）出院病歷按時(shí)歸檔評(píng)審A級(jí)指標(biāo)：出院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科≥95%，在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科100%。d、輸血前應(yīng)檢查受血者的：轉(zhuǎn)氨酶、乙肝病毒標(biāo)志物、丙肝病毒標(biāo)志物、梅毒、艾滋病。應(yīng)具備的同意書、告知書缺1項(xiàng)（或告知書簽字不齊全）扣1分。1次討論缺主持人結(jié)論性意見扣1分檢查全科所有疑難、危重運(yùn)行病歷值班、交接班制度（10分）a、對(duì)照科室排班表，檢查在崗情況（1分）， 檢查值班人員是否符合資質(zhì)（1分）。（1分）（1份不合格扣1分）c、檢查主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師在病人入院48小時(shí)內(nèi)是否查房記錄（1分）（1份不合格扣1分）d、病程記錄上級(jí)醫(yī)師簽名（1分），發(fā)現(xiàn)1處無(wú)簽名扣1分，累至扣至4分檢查運(yùn)行病歷2份，病歷同上醫(yī)囑制度（8分）a、醫(yī)囑下達(dá)后及時(shí)簽名（2分），（發(fā)現(xiàn)1處不簽名扣2分，累計(jì)扣至8分）b、查病危、護(hù)理級(jí)別是否準(zhǔn)確。XXX科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（醫(yī)務(wù)處制定）科室醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)指標(biāo)（第一批）項(xiàng)目目標(biāo)值統(tǒng)計(jì)備注床位使用率85%93%　　平均住院日　依照科室化目標(biāo)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)　　住院患者滿意度≥95%　　甲級(jí)病案率≥90%　　入出院診斷符合率≥95%　　手術(shù)前后診斷符合率≥95%　　臨床主要診斷病理診斷符合率≥80%　　尸檢率≥%　　處方合格率≥95%　　輸血適應(yīng)癥合格率≥90%　　開展成分輸血比例≥90%　　CT檢查陽(yáng)性率≥70%　　MRI檢查陽(yáng)性率≥70%　　大型X光檢查陽(yáng)性率≥70%　　完成政府指令性任務(wù)比例(包括義診、醫(yī)療保障、突發(fā)事件應(yīng)急)100%　　法定傳染病報(bào)告率100%　　重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%　　醫(yī)療不良事件報(bào)告例數(shù)　　檢查治療履行告知率100%　　臨床路徑管理病種入組率（進(jìn)入臨床路徑比例）≥50%　　臨床路徑管理病種完成率≥70%　　科室單病種質(zhì)控病種數(shù)及科室患者人數(shù)　　單病種質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)上報(bào)例數(shù)及完成率完成率100%　　院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘　　急救物品完好率100%　　危重癥患者例數(shù)　　危重癥患者比例　　搶救例數(shù)　　搶救成功率≥80%　　科室重點(diǎn)疾病平均住院日（最常見兩種疾?。　】剖抑攸c(diǎn)疾病治愈好轉(zhuǎn)率≥90%　　科室重點(diǎn)疾病平均住院費(fèi)用　　住院時(shí)間超30天人數(shù)　　15天內(nèi)在住院人數(shù)　　31天內(nèi)再住院人數(shù)　　外科科室手術(shù)比例（產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率）　　清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥98%　　擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天　　手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)　　手術(shù)后感染例數(shù)　　離體組織病理送檢率100%　　住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)　　非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)　　住院重點(diǎn)手術(shù)平均住院日　　住院重點(diǎn)手術(shù)患者平均住院費(fèi)用　　住院重點(diǎn)手術(shù)患者手術(shù)死亡例數(shù)　　重大手術(shù)申報(bào)例數(shù)　　門診患者抗菌藥物使用率20%　　住院患者抗菌藥物使用率　依照科室化目標(biāo)住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度　依照科室化目標(biāo)使用抗菌藥物住院患者微生物送檢率30%　　使用特殊使用級(jí)抗菌藥物患者人數(shù)及微生物送檢率送檢率80%　　外科圍手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物比例　?、耦惽锌陬A(yù)防使用抗菌藥物比例30%　　甲狀腺、乳腺、疝等第一組Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例≤5%　　醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)　　XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)（科室自行制定）XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工計(jì)劃（科室自行制定）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本（見1號(hào)藍(lán)皮本）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)（科室自查可用醫(yī)務(wù)處300分標(biāo)準(zhǔn)）85 / 85工作質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)與扣分標(biāo)準(zhǔn)考核部門科室管理（75分）科主任按要求參加科主任會(huì)（10分）科主任不請(qǐng)假缺席1次扣10分，副主任不請(qǐng)假缺席1次扣5分醫(yī)務(wù)處科主任按要求開本科室科務(wù)會(huì)（5分）科主任每月至少開1次科務(wù)會(huì)，記錄在科務(wù)會(huì)記錄本中科務(wù)會(huì)記錄內(nèi)容要落實(shí)，要在科室后續(xù)管理中有體現(xiàn)，落實(shí)效果要在下次科務(wù)會(huì)記錄中有記錄有會(huì)議記錄，無(wú)參會(huì)人簽名，無(wú)落實(shí)證據(jù)不得分聽班人員在排班表中明確標(biāo)出，附帶聯(lián)系方式（6分）（4分）每月檢查一次科室全月排班原則科室每周排班1次交1次排班表，個(gè)別科室可每月排班1次（醫(yī)療、護(hù)理）（1分），職責(zé)分工（2）科室人員緊急替代方案（3分）、成員、聯(lián)絡(luò)員明確，職責(zé)清晰（4分），完成醫(yī)院要求的月度或階段任務(wù)（5分）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和全員培訓(xùn)（25分）“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)季度計(jì)劃（1分），科室全員服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)所用材料（2分）“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)季度考核檔案完備真實(shí)，有每人參加考試的試卷等（6分）、重點(diǎn)文件學(xué)習(xí)、核心制度學(xué)習(xí)等內(nèi)容，參加培訓(xùn)人員簽字，要求參加培訓(xùn)率達(dá)100%（2分）（4分）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本要求每月至少記錄4次，每缺1次扣1分。 ，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。 ，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。 ，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 （4）臨床、醫(yī)技等科室部門成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長(zhǎng)并全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 ，并由質(zhì)量管理組織形成《醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》等報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。要求資料齊全，并按時(shí)交醫(yī)務(wù)處（8分）。c、病例討論應(yīng)有主持人結(jié)論性意見（1分）。無(wú)明確注明扣1分c、詢問(wèn)值班人員是否知曉二線、三線聽班人員姓名及電話號(hào)碼（1分）。（2分）b、病人有輸血指征，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)規(guī)定填寫申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審核簽字后報(bào)送輸血科（1分）。（要求住院用抗菌藥物患者微生物培養(yǎng)送檢率高于30%）（3）檢查科室現(xiàn)住院用抗菌藥物全部患者的病程記錄中抗菌藥物的相關(guān)記錄（4）每月統(tǒng)計(jì)外科科室出院Ⅰ類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物比例（要求不高于30%）、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種、預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間是否符合在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)開始使用的要求、療程（5）檢查有無(wú)氟喹諾酮類抗菌藥物用于手術(shù)預(yù)防感染執(zhí)行情況扣分標(biāo)準(zhǔn)：（1）按《泰山醫(yī)學(xué)院附屬抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》泰醫(yī)附院發(fā)（2011）22號(hào)文件要求，一般科室現(xiàn)住院患者抗菌藥物