【正文】 ＸＸ科醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)管理目　　　錄一、 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理（一）醫(yī)療質(zhì)量管理制度（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)（三）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)（四）ＸＸ科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（醫(yī)務(wù)處下發(fā)）（五）XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)（科室自行制定）（六）XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工計(jì)劃（科室自行制定）（七）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)務(wù)處300分標(biāo)準(zhǔn)）（八）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本（見xxx）（九）XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分析總結(jié)二、 疑難危重、死亡病人管理（一）疑難病例討論制度（二）死亡病例討論制度（三）疑難危重病例討論記錄（見《疑難危重病例討論記錄本》）（四）死亡病例討論記錄（見《死亡病例討論記錄本》）（五）疑難危重、死亡病人管理培訓(xùn)（六）XX科疑難危重病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析（每季度一次）（七）XX科死亡病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析（每季度一次）三、住院時(shí)間超過30天病人管理（一）住院時(shí)間超過30天病人管理規(guī)定（二）住院時(shí)間超過30天的患者上報(bào)表（三）住院時(shí)間超過30天病人管理規(guī)定培訓(xùn)（四）XX科住院時(shí)間超過30天病人統(tǒng)計(jì)分析（每季度一次）四 、危急值管理（一）“危急值”報(bào)告制度及報(bào)告流程（二）“危急值”報(bào)告制度及報(bào)告流程培訓(xùn)（三）危急值登記見《危急值報(bào)告登記本》五、醫(yī)療不良安全事件管理（一）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度（二）醫(yī)療不良安全事件上報(bào)表（從電子病歷中打出模板）（三）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告培訓(xùn)（四）XX科醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析（每季度一次）六、圍術(shù)期管理（一）術(shù)前討論管理《術(shù)前討論記錄本》（二）非計(jì)劃再手術(shù)管理（從電子病歷中打印出空白模板）（從電子病歷中打印出空白模板）、總結(jié)（每季度一次匯總）（三）手術(shù)并發(fā)癥管理（自己科室制定）2. XX科手術(shù)并發(fā)癥分析總結(jié)（每季度一次）（四）重大手術(shù)管理 1. 重大手術(shù)報(bào)告審批制度 2.《重大疑難、特殊手術(shù)審批表》（五）圍術(shù)期管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)七、科室會(huì)診管理（一）會(huì)診制度（二）會(huì)診記錄（見《科室會(huì)診登記本》）（三）會(huì)診制度培訓(xùn)八、輸血管理（一）臨床輸血管理制度（二）臨床輸血管理培訓(xùn)（三）XX科室合理用血評(píng)價(jià)分析（每月一次），如不下發(fā)就自己制定）2. 以下模板僅供參考，請(qǐng)結(jié)合各科室實(shí)際情況參照編制。XXX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一部分 XXX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理醫(yī)療質(zhì)量管理制度，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理作為不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。 ，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 （1）醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、 藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)等）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。 （2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程； （3）醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。 （4）臨床、醫(yī)技等科室部門成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長并全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 （5）各級(jí)責(zé)任人職權(quán)和崗位職責(zé)明確，具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。 、科二級(jí)質(zhì)量管理組織根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。 （1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是監(jiān)督醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的全面、系統(tǒng)的危機(jī)管理的書面計(jì)劃。 （2）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。 ，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。 （1）核心制度包括首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、醫(yī)療技術(shù)管理制度及新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度、手術(shù)分級(jí)管理辦法、臨床輸血管理制度及臨床用血分級(jí)審批制度等。 （2）對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理 ，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 ，并由質(zhì)量管理組織形成《醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)》等報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績效評(píng)價(jià)評(píng)估。 、完善醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究的制度與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理運(yùn)行機(jī)制。 、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》和《標(biāo)準(zhǔn)住院流程》指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，逐步用《臨床路徑》規(guī)范對(duì)患者診療行為。 ，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯(cuò)誤，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 ，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)醫(yī)療不良事件管理小組科室質(zhì)量安全管理組組長：培訓(xùn)考核小組組長：組員：病案質(zhì)量管理小組合理用藥管理小組臨床路徑單病種管理小組醫(yī)院感染管理小組組長：組員：組長：組員：組長：組員：組長：組員：組長：組員：XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動(dòng)計(jì)劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)?！豆ぷ髻|(zhì)量督查考核方案（修訂稿）》下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心醫(yī)療、護(hù)理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。（護(hù)士長）主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)反饋會(huì)，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，并做好分析記錄。XXX科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（醫(yī)務(wù)處制定）科室醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)指標(biāo)（第一批）項(xiàng)目目標(biāo)值統(tǒng)計(jì)備注床位使用率85%93%　　平均住院日　依照科室化目標(biāo)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)　　住院患者滿意度≥95%　　甲級(jí)病案率≥90%　　入出院診斷符合率≥95%　　手術(shù)前后診斷符合率≥95%　　臨床主要診斷病理診斷符合率≥80%　　尸檢率≥%　　處方合格率≥95%　　輸血適應(yīng)癥合格率≥90%　　開展成分輸血比例≥90%　　CT檢查陽性率≥70%　　MRI檢查陽性率≥70%　　大型X光檢查陽性率≥70%　　完成政府指令性任務(wù)比例(包括義診、醫(yī)療保障、突發(fā)事件應(yīng)急)100%　　法定傳染病報(bào)告率100%　　重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%　　醫(yī)療不良事件報(bào)告例數(shù)　　檢查治療履行告知率100%　　臨床路徑管理病種入組率（進(jìn)入臨床路徑比例）≥50%　　臨床路徑管理病種完成率≥70%　　科室單病種質(zhì)控病種數(shù)及科室患者人數(shù)　　單病種質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)上報(bào)例數(shù)及完成率完成率100%　　院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘　　急救物品完好率100%　　危重癥患者例數(shù)　　危重癥患者比例　　搶救例數(shù)　　搶救成功率≥80%　　科室重點(diǎn)疾病平均住院日（最常見兩種疾?。　】剖抑攸c(diǎn)疾病治愈好轉(zhuǎn)率≥90%　　科室重點(diǎn)疾病平均住院費(fèi)用　　住院時(shí)間超30天人數(shù)　　15天內(nèi)在住院人數(shù)　　31天內(nèi)再住院人數(shù)　　外科科室手術(shù)比例（產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率）　　清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥98%　　擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天　　手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)　　手術(shù)后感染例數(shù)　　離體組織病理送檢率100%　　住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)　　非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)　　住院重點(diǎn)手術(shù)平均住院日　　住院重點(diǎn)手術(shù)患者平均住院費(fèi)用　　住院重點(diǎn)手術(shù)患者手術(shù)死亡例數(shù)　　重大手術(shù)申報(bào)例數(shù)　　門診患者抗菌藥物使用率20%　　住院患者抗菌藥物使用率　依照科室化目標(biāo)住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度　依照科室化目標(biāo)使用抗菌藥物住院患者微生物送檢率30%　　使用特殊使用級(jí)抗菌藥物患者人數(shù)及微生物送檢率送檢率80%　　外科圍手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物比例　?、耦惽锌陬A(yù)防使用抗菌藥物比例30%　　甲狀腺、乳腺、疝等第一組Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例≤5%　　醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)　　XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)（科室自行制定）XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工計(jì)劃（科室自行制定）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本（見1號(hào)藍(lán)皮本）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)（科室自查可用醫(yī)務(wù)處300分標(biāo)準(zhǔn)）85 / 85工作質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)與扣分標(biāo)準(zhǔn)考核部門科室管理（75分）科主任按要求參加科主任會(huì)（10分）科主任不請(qǐng)假缺席1次扣10分，副主任不請(qǐng)假缺席1次扣5分醫(yī)務(wù)處科主任按要求開本科室科務(wù)會(huì)（5分）科主任每月至少開1次科務(wù)會(huì)，記錄在科務(wù)會(huì)記錄本中科務(wù)會(huì)記錄內(nèi)容要落實(shí)，要在科室后續(xù)管理中有體現(xiàn)，落實(shí)效果要在下次科務(wù)會(huì)記錄中有記錄有會(huì)議記錄，無參會(huì)人簽名，無落實(shí)證據(jù)不得分聽班人員在排班表中明確標(biāo)出，附帶聯(lián)系方式（6分）（4分）每月檢查一次科室全月排班原則科室每周排班1次交1次排班表，個(gè)別科室可每月排班1次（醫(yī)療、護(hù)理）（1分），職責(zé)分工（2）科室人員緊急替代方案（3分）、成員、聯(lián)絡(luò)員明確，職責(zé)清晰（4分），完成醫(yī)院要求的月度或階段任務(wù)（5分）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和全員培訓(xùn)（25分）“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)季度計(jì)劃（1分），科室全員服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)所用材料（2分）“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)季度考核檔案完備真實(shí)，有每人參加考試的試卷等（6分）、重點(diǎn)文件學(xué)習(xí)、核心制度學(xué)習(xí)等內(nèi)容，參加培訓(xùn)人員簽字，要求參加培訓(xùn)率達(dá)100%（2分）（4分）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本要求每月至少記錄4次，每缺1次扣1分。每次記錄內(nèi)容空洞或抄書扣1分，有培訓(xùn)目標(biāo)?？剖以碌讓?duì)轉(zhuǎn)科醫(yī)師進(jìn)行理論、技能考核、民主測評(píng)。要求資料齊全，并按時(shí)交醫(yī)務(wù)處（8分）。醫(yī)務(wù)處定期向轉(zhuǎn)科醫(yī)師了解科室?guī)Ы藤|(zhì)量（2分）考核檔案完備真實(shí)得分標(biāo)準(zhǔn)為：有2012年季度真實(shí)考核試卷（理論、技能），至少1季度考1次可得分，無試卷或試卷不真實(shí)不得分，每季度最后一月查該項(xiàng)。安全培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄至少1月1次，可得分，無記錄不得分醫(yī)師定期考核制度（10分）每年進(jìn)行一次考核，科室參加考試人員平均考核成績折算后計(jì)入科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療制度落實(shí)、患者安全（100分）醫(yī)療核心制度知曉情況(5分）14項(xiàng)核心制度知曉性考試準(zhǔn)備14份核心制度試卷，每科1名住院醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名各抽取1份題目，現(xiàn)場閉卷考試，并簽名按卷面得分折算醫(yī)務(wù)處會(huì)診制度（8分）a. 會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容填寫詳實(shí)，請(qǐng)會(huì)診目的明確（），簽發(fā)無代簽名（）b. 檢查會(huì)診申請(qǐng)單請(qǐng)會(huì)診時(shí)間和會(huì)診到位時(shí)間，會(huì)診到位時(shí)間符合要求（1分）c. 檢查會(huì)診后醫(yī)囑落實(shí)情況（2分）d. 檢查會(huì)診意見及醫(yī)囑是否在在病程中有體現(xiàn)（2分）e. 會(huì)診申請(qǐng)單會(huì)診醫(yī)師意見填寫具體，有指導(dǎo)意義（1分）（1分）。（如有扣分，扣受邀科室分?jǐn)?shù)）檢查所有有會(huì)診的病歷，累計(jì)各病歷扣分扣至6分為止三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制（4分）檢查運(yùn)行病歷2份，內(nèi)科為住院10天左右病歷，外科為術(shù)后病歷a. 檢查科室醫(yī)療分組是否有三級(jí)醫(yī)師框架（1分）b. 檢查運(yùn)行病歷中是否有三級(jí)醫(yī)師查房（1分）c. 檢查運(yùn)行病歷中診療計(jì)劃（1分）、特殊檢查（1分）是否有上級(jí)醫(yī)師審核確認(rèn)根據(jù)科室實(shí)際情況，；上級(jí)醫(yī)師查房記錄中未體現(xiàn)的1份病歷扣2分，累計(jì)扣至4分查房制度（4分）a. 檢查科（副）主任（主任醫(yī)師）查房是否做到12次/周。（1分）b、檢查主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房是否有病人病情分析及診療措施的具體安排，并在病程