[修訂]三甲醫(yī)院放射科感染控制管理持續(xù)改進(jìn)措施記錄(已修改)
2025-09-26 05:32 本頁面
【正文】 主要問題： 部分感染控制 制度落實 不嚴(yán)格 原因分析： 存在質(zhì)量監(jiān)控缺失問題。 整改措施： （ 1）以定期與不定期相結(jié)合的方式，檢查感染制度執(zhí)行情況以及無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度等，及時發(fā)現(xiàn)工作中的隱患。（ 2）層層把關(guān)，每月對 各 室 消毒效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測，包括空氣、滅菌物品、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面、滅菌劑、消毒液、消毒后醫(yī)療用品、一次性醫(yī)療用品等，每 6 個月對紫外線燈管強(qiáng)度警醒監(jiān)測 1 次。 往期效果評價： 對于感染控制，作為輔診科室的放射科沒能充分意識到其重要意義和作用，存在部分監(jiān)管缺失，部分技術(shù)操作過程中感染控制流程不嚴(yán)密的問題，所以，放射科感染控制小組決定對于各種感染控制制度的落實和監(jiān)控進(jìn)行一次往期和集中的學(xué)習(xí)和檢測，以提高全放射科醫(yī)務(wù)人員的感染控制意識和感染控制操作技能。 主要問題： 物流、人流管理 不嚴(yán)，各環(huán)節(jié)極易出現(xiàn) 缺失和漏洞 原因分析： 物流、人流管理不嚴(yán) 整改措施： （ 1）導(dǎo)管室要分清三通道，工作人員通道、病員通道、污物通道。無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)標(biāo)示要明確清晰。（ 2）規(guī)范醫(yī)療廢物管理：現(xiàn)在一次性醫(yī)療用品適用廣泛，如果處理不當(dāng)，將會給社會及人民健康造成潛在的巨大威脅，因此手術(shù)后醫(yī)療污物要進(jìn)行分類，集中收集，經(jīng)專用通道運(yùn)出，由專人統(tǒng)一進(jìn)行無害化處理。（ 3）加強(qiáng)門戶管理，把好人員出入觀：進(jìn)入導(dǎo)管室病員、工作人員各行其道。進(jìn)入導(dǎo)管室人員嚴(yán)格按手術(shù)通知單人員進(jìn)入，每臺手術(shù)參觀人員不得超過 3人。（ 4）為了保證導(dǎo)管室內(nèi)的空氣潔凈， 必須嚴(yán)格著裝管理。進(jìn)入導(dǎo)管室人員必須更換導(dǎo)管室專用拖鞋，工作人員必須更換無菌洗手衣，戴一次性口罩、帽子；手術(shù)患者一律穿潔凈的病員服，戴一次性帽子；家屬進(jìn)入必須穿導(dǎo)管室專用鞋套。 往期效果評價： 由于對于感染監(jiān)控制度層層監(jiān)管， 每月對 各室 消毒效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測，包括空氣、滅菌物品、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面、滅菌劑、消毒液、消毒后醫(yī)療用品、一次性醫(yī)療用品等，每 6 個月對紫外線燈管強(qiáng)度警醒監(jiān)測 1 次。 感染監(jiān)控制度得到很好的落實與監(jiān)控。 主要問題 ： 導(dǎo)管室一次性使用無菌用品的 使用不規(guī)范和嚴(yán)密 原因分析： 對于導(dǎo)管室 一次性使用無菌用品使用的制度掌握不夠規(guī)范，沒有充分認(rèn)識在介入手術(shù)中感染控制的重要性。 整改措施： （ 1）采用一次性使用無菌醫(yī)療用品、衛(wèi)生用品是預(yù)防、控制醫(yī)院感染的主要措施之一，可有效地控制醫(yī)源性感染。（ 2）一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)院器械部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。（ 3）醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè) 購進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。 效果評價： 對于感染控制中的物流、人流問題進(jìn)行了集中的學(xué)習(xí)和控制，部分效果初見成效，其余更待觀察往期效果。 主要問題： 導(dǎo)管室一次性使用無菌用品的 使用不規(guī)范和嚴(yán)密 原因分析： 對于導(dǎo)管室一次性使用無菌用品使用的制度掌握不夠規(guī)范，沒有充分認(rèn)識在介入手術(shù)中感染控制的重要性。 整改措施： （ 4）次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè) /經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品 的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。（ 5）醫(yī)院保管部門應(yīng)專人負(fù)責(zé)建立登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。（ 6）一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨物架上，距地面 ≥20 cm，距墻壁 ≥5 cm ；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。 往期效果評價： 導(dǎo)管室中一次性無菌物品的 使用包含了很多方面和內(nèi)容，因此感染控制小組決定對于一次性無菌物品的使用分幾次進(jìn)行學(xué)習(xí)和整改。在上次一次性無菌物品的使用的學(xué)習(xí)中以取得較為明顯的改善。 主要問題： 導(dǎo)管室一次性使用無菌用品的 使用不規(guī)范和嚴(yán)密 原因分析： 對于導(dǎo)管室一次性使用無菌用品使用的制度掌握不夠規(guī)范，沒有充分認(rèn)識在介入手術(shù)中感染控制的重要性。 整改措施： （ 7）科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損，失效，產(chǎn)品有無不潔凈等，如遇有過期、不合格、不配套、被污染、潮濕、破裂、字跡模糊不清者均不可使用。（ 8）發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時，必須及 時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告醫(yī)院感染管理科和器械科。（ 9）發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。 往期效果評價： 導(dǎo)管室中一次性無菌物品的使用包含了很多方面和內(nèi)容，因此感染控制小組決定對于一次性無菌物品的使用分幾次進(jìn)行學(xué)習(xí)和整改。在上次一次性無菌物品的使用的學(xué)習(xí)中以取得較為明顯的改善。 主要問題： 導(dǎo)管室一次性使用無菌用品的 使用不規(guī)范和嚴(yán)密 原因分析： 對于導(dǎo)管室一次性使用無菌用品使用的制度掌握不夠規(guī)范，沒有充分認(rèn)識在介入手術(shù)中感 染控制的重要性。 整改措施： （ 10）一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行消毒、毀形并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。（ 11）醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。 往期效果評價： 導(dǎo)管室中一次性無菌物品的使用包含了很多方面和內(nèi)容，因此感染控制小組決定對于一次性無菌物品的使用分幾次進(jìn)行學(xué)習(xí)和整改。在上次一次性無菌物品的
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