【文章內(nèi)容簡介】 a、查知情同意有無替代方案及替代方案風險說明（1分，）b、詢問患者是否是主刀進行的談話（1分） c、無簽字者直接扣至2分術前術后準備情況（4分） a、查術前是否按要求進行了常規(guī)檢查（2分）（包括病毒、血生化、出凝血、血常規(guī)、胸片、心電圖等，） b、查術前討論是否按要求進行，是否由誰主刀和手術名稱和診療計劃等（1分） c、查手術醫(yī)囑是否是參與手術者下達（） d、查術后首次病程記錄、手術記錄是否按時完成（）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分析總結(jié)（每季度一次，使用柱狀圖及根因分析圖，魚骨圖可以手繪）1．XX科第一季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析2．XX科第二季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析3．XX科第三季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析4．XX科第四季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析5．XX科2013年質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析（以下為舉例）（1） 用質(zhì)量檢查表檢查（每月檢查）（2） 結(jié)果用EXCEL匯總（3） 柱狀圖加缺陷描述（薄弱環(huán)節(jié)、薄弱人員）例： 通過上圖可以看出，抗菌藥物使用本月扣分較多，存在不足之處。危機值制度執(zhí)行較好，所扣分值減少。（4） 針對缺陷召開科室會議頭腦風暴根因分析（魚骨圖）找出原因提出整改措施實施整改措施再次檢查（針對上次缺陷處）例：①召開科室質(zhì)量管理小組：分析原因，做出魚骨圖 思想因素 患者因素 經(jīng)濟因素 藥物因素 ②提出整改措施 針對思想因素： 針對患者因素：。。（5） 每月質(zhì)檢結(jié)果對比檢查結(jié)果對比：通過分析表明：①會診制度：落實在2月份最好，3月份扣分最多，與XXXXX有關。②危機值管理：③病歷管理：扣分值逐漸減少，表明質(zhì)控效果好。④抗菌藥物：在2月份所扣分值最高，與xxx有關。XX科疑難危重、死亡病人管理第二部分 疑難危重、死亡病人管理疑難病例討論制度1．疑難、危重病例討論適用于以下情況：凡入院一周以上經(jīng)各項檢查仍診斷不明或療效較差，住院期間各種檢查、檢驗有重要發(fā)現(xiàn)將導致診斷結(jié)果與治療方案的較大變更；緊急危重或病情突變的病例；病情復雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例，以及其他復雜難辨、科室認為必須討論的其他病例。2．討論應由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員（醫(yī)療組長）主持，科室全體醫(yī)師、請護士長和責任護士參加。必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫(yī)院領導參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。，主管醫(yī)師應將相關醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員。簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的、意義及難點疑點等問題；各級醫(yī)師積極提供有價值的意見和建議或有關資料和信息；最后由主持討論者總結(jié)概括，綜合分析，明確結(jié)果，確定診療方案。4．討論情況（包括日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等）應詳實記錄在病歷和《疑難危重病例討論本》內(nèi)，以上記錄必須有討論主持者簽名。死亡病例討論制度1．凡死亡病例均應在科內(nèi)進行討論，一般要求在患者死亡后一周內(nèi)完成；特殊病例即時完成；尸檢病例待病理報告做出后一周內(nèi)完成。目的在于分析死亡原因，審查診斷是否正確及治療、護理是否及時適當，分析其中存在的問題與不足，以便總結(jié)經(jīng)驗，汲取診療過程中的經(jīng)驗與教訓，提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。2．討論應由科主任或醫(yī)療組長主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時請護士長和責任護士）參加，必要時請醫(yī)務處人員或分管院長參加。3．討論中應由主管醫(yī)師介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過及死亡原因（急診死亡病例由當時負責搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補充），本科（組）醫(yī)師（主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師）可酌情補充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應本著科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結(jié)，吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓的目的4．死亡病例討論要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷，同時討論情況及結(jié)論應記錄在《死亡病例討論登記本》內(nèi)。三、疑難危重病例討論記錄（見《疑難危重病例討論記錄本》）四、死亡病例討論記錄（見《死亡病例討論記錄本》）XXX科培訓簽到表時 間：（要與個人及科室學習記錄本時間一致） 地 點： 講課題目：疑難病例討論制度、死亡病例討論制度主 講 人：參加人員（需要個人自己簽名）： XX科疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析（每季度一次）1. XX科第一季度疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析2. XX科第二季度疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析3. XX科第三季度疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析4. XX科第四季度疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析5. XX科2013年疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析XX科死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析（每季度一次）1. XX科第一季度死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析2. XX科第二季度死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析3. XX科第三季度死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析4. XX科第四季度死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析5. XX科2013年死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析ＸＸ科住院時間超過30天病人管理第三部分 住院時間超過30天病人管理住院時間超過30天病人管理規(guī)定（后補）住院時間超過30天的患者上報表患者姓名性 別年 齡住 院 號入院時間院內(nèi)感染1是2否醫(yī)保類型1城鎮(zhèn)職工 2城鎮(zhèn)居民 3公費醫(yī)療 4新農(nóng)合 5自費 6其他__________診療科室上報科室入院情況入院診斷診療經(jīng)過目前診斷長期住院原因分析擬采取的下一步診療計劃上報時間年月日時分科主任簽字：接收時間年月日時分接收人簽字：醫(yī)務處意見 醫(yī)務處主任簽字：此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務處XXX科培訓簽到表時 間：（要與個人及科室學習記錄本時間一致） 地 點： 講課題目：住院時間超過30天病人管理規(guī)定主 講 人：參加人員（需要個人自己簽名）： 住院時間超過30天病人統(tǒng)計分析（每季度一次）ＸＸ科危急值管理第四部分 危急值管理“危急值”報告制度及報告流程一、“危急值”的定義 “危急值 ”（Critical Values）是指當這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢查信息迅速給予患者有效的干預措施或治療就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果失去最佳搶救機會。 二、“危急值”報告制度的目的（一）“危急值”信息可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療避免患者意外發(fā)生出現(xiàn)嚴重后果。 （二）“危急值”報告制度的制定與實施能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。 （三）醫(yī)技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。 三、“危急值”項目及報告范圍 （一）檢驗科“危急值”報告項目試驗名稱檢驗項目臨 床 危 急 值全血細胞分析白細胞計數(shù)（WBC）＜109或＞30109血小板計數(shù)（PLT）＜50（一般患者）/20(血液病、放化療患者）109/L或＞1000109/L凝血試驗凝血酶原時間（PT）＞26秒＞20秒（新生兒）活化部分凝血活酶時間（APTT）＞80秒＞45秒（新生兒）血氣分析酸堿度（PH）＜＞二氧化碳分壓（PCO2）＜20mmHg或＞70mmHg氧分壓（PO2）＜50mmHg生化檢驗鉀＜＞；鈉＜120mmol/L或＞160mmol/L續(xù)表試驗名稱檢驗項目臨床危急值生化檢驗氯＜80mmol/L或＞125mmol/L鈣＜＞鎂＜＞碳酸氫根（HCO3）＜10mmol/L或＞40mmol/L尿素氮(BUN)＞35mmol/L肌酐（Cr）＞350umol/L （一般患者）腎內(nèi)科：腎衰患者＞1000umol/L葡萄糖（空腹）成人：＜＞25mmol/L；新生兒：＜＞淀粉酶（AMY）＞300U/L丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＞2000U/L免疫檢驗肌鈣蛋白（CTnI）＞艾滋病抗體（抗HIV）陽性（初篩）涂片檢菌血液涂片檢出細菌腦脊液涂片檢出細菌抗酸分枝桿菌涂片陽性細菌培養(yǎng)各種標本培養(yǎng)（如血液、引流液、腦脊液等）MRSA、VRE、ESBLs、CRE 、CRAB、MDR/PDRPA等血藥濃度監(jiān)測地高辛（Digoxin）＞卡馬西平（Carb）＞12ug/ml丙戊酸鈉（Valp）＞100ug/mlB型鈉尿肽（BNP）≥500pg/ml苯妥英鈉（Pheny）＞20ng/ml環(huán)孢霉素（Cyclo）谷值≥200ng/ml,峰值≥1400ng/ml注：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CRAB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDRPA)等。（二） 心電檢查“危急值”報告范圍：1．心臟停搏 2．急性心肌缺血 3．急性心肌損傷 4．急性心肌梗死 5．致命性心律失常 ①心室撲動、顫動 ②室性心動過速 ③多源性、RonT型室性早搏 ④頻發(fā)室性早搏并QT間期延長 ⑤預激綜合征伴快速心室率心房顫動 ⑥心室率大于180次/分的心動過速 ⑦二度II型及二度II型以上的房室傳導阻滯 ⑧心室率小于40次/分的心動過緩 ⑨大于2秒的心室停搏。 （三）醫(yī)學影像檢查“危急值”報告范圍： 1．中樞神經(jīng)系統(tǒng) ①嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期 ②硬膜下/外血腫急性期 ③腦疝、急性腦積水 ④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上 ⑤腦出血或腦梗塞復查CT或MRI出血或梗塞程度加重與近期片對比超過15以上。 2．脊柱、脊髓疾病X線檢查診斷為脊柱骨折脊柱長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。 3．呼吸系統(tǒng) ①氣管、支氣管異物 ②液氣胸尤其是張力性氣胸 ③肺栓塞、肺梗死。 4．循環(huán)系統(tǒng) ①心包填塞、縱隔擺動 ②急性主動脈夾層動脈瘤。 5．消化系統(tǒng) ①食道異物 ②消化道穿孔、急性腸梗阻 ③急性膽道梗阻 ④急性出血壞死性胰腺炎 ⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血。 6．頜面五官急癥 ①眼眶內(nèi)異物 ②眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折 ③頜面部、顱底骨折。 7．超聲發(fā)現(xiàn)：①急診外傷見腹腔積液疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者；② 急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；③考慮急性壞死性胰腺炎；④懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；⑤晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒心率過快；⑥胎兒宮腔內(nèi)停止發(fā)育（死胎）；⑦心臟普大并合并急性心衰；⑧急性睪丸扭轉(zhuǎn)；⑨大量心包積液合并心包填塞；⑩急性主動脈夾層。（四）病理科“危急值”項目及報告范圍：1．病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計到的惡性病變。 2．惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性。 3．常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。 4．送檢標本與送檢單不符。5．快速病理特殊情況（如標本過大、過小檢材：長徑≤、取材過多、或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。6．對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時。（五）多重耐藥菌報告范圍耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CRAB）多重耐藥/