三甲醫(yī)院評審流程-文庫吧資料
2025-06-11 22:16本頁面
【正文】 有相應(yīng)醫(yī)療記錄→核實(shí)ADR/ADE逐級上報情況以及醫(yī)療救治情況→詢問1名醫(yī)師和護(hù)士對藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理制度與程序的知曉率，有無鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施→追溯護(hù)理部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)報告情況→查看藥學(xué)部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)分析報告、改進(jìn)措施等相關(guān)記錄→查看藥品不良事件報告信息平臺建設(shè)情況。現(xiàn)場查看：（1）臨床藥師按規(guī)定配備與設(shè)崗情況是否相符。（17）感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I 類切口手術(shù)和介入診療病例抗菌藥物使用專項點(diǎn)評資料與記錄（18）對處方點(diǎn)評結(jié)果的處理、對不合理用藥的干預(yù)管理與持續(xù)改進(jìn)的資料與記錄。（15）每月對門急診和出院處方進(jìn)行點(diǎn)評的相關(guān)資料與記錄。（13）臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系建立情況。（10）臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作記錄及為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷情況。（8）臨床藥師參與院內(nèi)疑難重癥會診和危重患者救治相關(guān)記錄。（6）臨床藥師專職?？茀⑴c臨床藥物治療的相關(guān)工作記錄。（2）進(jìn)行個體化給藥方案的研究與監(jiān)測的資料，（3）臨床藥師的藥學(xué)查房記錄及針對重點(diǎn)患者建立藥歷的記錄。（3）抽查相關(guān)制度和崗位職責(zé)執(zhí)行情況。現(xiàn)場查看：（1）制劑生產(chǎn)的設(shè)施、設(shè)備運(yùn)行情況。（5）制劑質(zhì)量改進(jìn)記錄，召回記錄等。（3）制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗(yàn)記錄，原始記錄及復(fù)核記錄是否齊全。（五）醫(yī)院制劑管理情況（檢查主要涉及制劑室、藥檢室等部門）查看文字材料和記錄：（1）《醫(yī)院制劑許可證》，制劑品種目錄、批準(zhǔn)文號及制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等。（3）隨機(jī)抽查靜脈用藥醫(yī)囑10份，考查其合格率。現(xiàn)場考查：（1）抽查1名工作人員對靜脈用藥集中調(diào)配管理制度和操作規(guī)程的知曉情況。（3）對不適宜的靜脈用藥定期分析、總結(jié)和有效干預(yù)的記錄。（四）腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的集中調(diào)配管理查看文字資料和記錄：（1）工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃。追蹤檢查之四，藥品調(diào)劑差錯管理：抽查1項調(diào)劑差錯記錄→追溯該調(diào)劑差錯上報情況→查看差錯分析→追溯責(zé)任人的處理過程→查看改進(jìn)措施記錄→必要時追溯藥學(xué)部根據(jù)調(diào)劑錯誤原因分析，修訂相關(guān)管理制度情況→查看是否有專人負(fù)責(zé)對防范差錯工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)情況。追蹤檢查： 追蹤檢查之三，藥品調(diào)劑管理：抽查1名門診或出院帶藥患者→查看所取藥品→詢問是否接受用藥交代→所取藥品是否標(biāo)有用法用量和/或特殊注意事項→調(diào)閱該患者處方→查看處方規(guī)范性→查看調(diào)劑核對情況→查看處方調(diào)劑有無差錯→查看處方是否存在用藥不適宜情形→詢問藥師為該患者進(jìn)行用藥交代情況→追溯藥學(xué)部門對不合理處方（尤其是嚴(yán)重的不合理用藥或用藥錯誤）進(jìn)行處理情況→追溯藥學(xué)部對調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評價、持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作情況。現(xiàn)場考核： 抽查調(diào)劑部門工作人員對相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核： （1）藥師對特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況。（9）用藥咨詢窗口設(shè)置情況。（7）隨機(jī)抽查2名醫(yī)師的門診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開具藥品的品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”是否一致。（4）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級管理和五專管理情況 (5）藥品拆零、藥品分裝的環(huán)境、條件和操作過程。（2）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行情況（溫濕度記錄等）。（14）定期盤點(diǎn)、賬物相符的相關(guān)記錄。（12）藥品調(diào)劑差錯登記、原因分析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯誤藥品追回記錄，統(tǒng)計調(diào)劑室年出門差錯率。（10）藥品調(diào)劑人員的資質(zhì)。（8）臨床科室（病區(qū)）不需要使用的藥品退藥記錄。（6）不適用藥品及時處理的相關(guān)記錄。（4）藥品效期管理記錄。（2）本部門高危藥品目錄、易混淆藥品目錄。追蹤檢查： 追蹤檢查之二，藥品采購供應(yīng)管理：抽查中西藥各1個品種→查看采購計劃→領(lǐng)導(dǎo)審核情況→藥品招標(biāo)資料→供應(yīng)商資質(zhì)→入庫驗(yàn)收記錄→藥品貯存養(yǎng)護(hù)記錄和現(xiàn)場情況→藥品出庫記錄→調(diào)劑部門領(lǐng)用情況。現(xiàn)場考核： 抽查藥庫工作人員對相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核：（1）特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片等管理。（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施。（6）藥庫管理人員的資質(zhì)。（4）藥庫驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域設(shè)置情況。（2）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件
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