【正文】 止。 2． 責(zé)任人將該份病歷重新書寫至合格交病案科。 8． 缺少重要疾病的診斷。 6． 中等以上擇期手術(shù)，無術(shù)前討論記錄或未填手術(shù)前討論單。 5． 特殊檢查、操作已完成但無記錄。 3． 無病情階段小結(jié)。器官左、右部位寫錯。 （ 3） 死亡病歷無死亡記錄。例如： （ 1） 缺少入院志、住院病歷、轉(zhuǎn)科志、轉(zhuǎn)入志等。 7． 無論是主管醫(yī)生或會診醫(yī)生應(yīng)遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，請勿在病人面前討論診斷及治療上的分歧意見，會診后到醫(yī)生辦公室討論。 6． 如請?jiān)和鈺\需經(jīng)綜合科主任同意后，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫病歷摘要，醫(yī)務(wù) 處負(fù)責(zé)對外聯(lián)系，確定日期后通知病房，由病房準(zhǔn)備汽車接、送會診醫(yī)師，病房備茶水，必要時備客飯。 4． 危重病人由各科負(fù)責(zé)醫(yī)師組成搶救小組，必要時醫(yī)務(wù)處組織大會診。 2． 院內(nèi)會診由主治醫(yī)以上的醫(yī) 師擔(dān)任，大使級、部市級病人由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師擔(dān)任，被邀請會診科室接到會診申請單后必須在兩天以內(nèi)看病人，超過兩天之后由主任負(fù)責(zé)催促會診醫(yī)師會診，會診之后必須在病歷上寫下會診意見，必要時隨診。（如不按期進(jìn)行修改，扣本人及科室管理獎） 5． 對于有缺陷的病歷，檢查以后有權(quán)向科主任或病歷書寫者提出修改意見。 3． 定期公布檢查分 數(shù)，及病歷質(zhì)量方面存在的問題。具有以下職責(zé)： 1． 病歷檢查醫(yī)師系醫(yī)院病案管理委員會委員。 7． 參加門、急診工作時，應(yīng)按門、急診工作制度進(jìn)行工作。 5． 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防差錯事故。 4． 及時向上級醫(yī)師報告診斷、治療中的困難及病員病情變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院意見。主任、主治醫(yī)師查房時 ，應(yīng)詳細(xì)匯報病人的病情并及時執(zhí)行和記錄上級醫(yī)師查房意見。 3． 參加科內(nèi)查房。新入院病員應(yīng)在 24小時內(nèi)完成病歷，及時書寫 病程記錄，按規(guī)定完成階段小結(jié)及出院記錄。 四． 臨床住院醫(yī)師職責(zé) 1． 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下工作，擔(dān)任住院、門診、急診的值班工作，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。 6． 組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)及運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。 5． 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī) 章制度和技術(shù)操作規(guī)程。 3． 參加值班、門診、會診、出診工作。 2． 按時查房，具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療及特殊診療操作。 8． 副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。 6． 督促下級醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。 4． 擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。 2． 每周查房一次，親自參加指導(dǎo)急、重、疑、難病例的搶救處理及特殊疑難病例，大手術(shù)病例和死亡病例的討論、會診。 6． 做好對下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲的意見，組織臨床教學(xué)，安排本科進(jìn)修，實(shí)習(xí)人員的學(xué)習(xí)及工作。 4． 檢查督 促本科人員，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，及時解決醫(yī)療糾紛并防范差錯事故的發(fā)生。 2． 制定本科工作計劃與專業(yè)發(fā)展計劃，組織實(shí)施、督促檢查，定期總結(jié)匯報。各科管床大夫，以住院證介紹人簽名為準(zhǔn)再予適當(dāng)照顧，否則，按常規(guī)辦理。 7． 非合同單位司局級及其以上干部入院，如要求住干部病房者，需經(jīng)過醫(yī)務(wù)處審批并辦理必要的手續(xù)方可住干部病房。 5． 病人經(jīng)過治療，病房醫(yī)師通知出院后，若因自身或家庭等各種原因拒絕出院時， 介紹人應(yīng)主動協(xié)助病房做工作。 4． 住院病人在院期間如發(fā)生醫(yī)療糾紛，介紹人除有責(zé)任配合醫(yī)院做好協(xié)調(diào)工作外，不得私自向病人或家屬提供未 經(jīng)允許的資料或信息。 3． 住院病人在院期間，如對診斷、治療有意見時，可向有關(guān)部門提出投訴，不能以此為由拖欠醫(yī)療費(fèi)用。 2． 經(jīng)介紹住院的病人應(yīng)遵守醫(yī)院有關(guān)住院、探視、陪住等各項(xiàng)規(guī)定，尊重醫(yī)師意見，不干預(yù)診斷、治療等醫(yī)療工作。 本院職工介紹病人住院規(guī)定 為使本院職工的親友在因病需要住院時能得到較為及時的治療，各科室病房在條件允許情況下，可予一定照顧。 2． 醫(yī)藥費(fèi)的報銷比例同全院職工。 八． 院領(lǐng)導(dǎo)特批例外。在綜合科無床情況下，可在有關(guān)病房收治，并盡可能給予照顧。 五． 凡符合 “第二、三、四項(xiàng) ”條款而無蘭卡者，為我院擴(kuò)大照顧住院條件的本院專家，可照顧住綜一、二、三、四病房。 三． 司局級干部， 1960年后至 1970 年以前（含 70年）畢業(yè)的教授、主任醫(yī)師、高級工程師或相當(dāng)于此職稱者； 65 年以前畢業(yè)的副教授、副主任醫(yī)師、副研究員或相當(dāng)于此職稱，并且行 政職務(wù)為科主任（持有蘭卡）者，可收住綜四病房，退休后待遇不變。住院床位費(fèi)除按規(guī)定床位收費(fèi)外，另加收 100元。 2． 外省市人口在京死亡后一般就地進(jìn)行火化，特殊情況需要將尸體運(yùn)到戶口所在地進(jìn)行火化，必須持死者的身份證或證明信，以此證明死者是外省市戶口，在尸體運(yùn)送過程中出現(xiàn)任何問題由當(dāng)事人自負(fù)。 1． 北京市人口死亡必須實(shí)行火化，嚴(yán)禁土葬，特殊情況需要將尸體運(yùn)回戶口所在地進(jìn)行火化，需要當(dāng)?shù)孛裾珠_證明信，以此證明運(yùn)回后火化。給家屬 300元。 7． 兄弟醫(yī)院或其他單位委托做尸檢時，須與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系。 5． 經(jīng)解剖尚不能確診者，應(yīng)召開臨床病理討論會，并將討論結(jié)果附于病歷內(nèi)存查。尸解時，主管醫(yī)師和主治醫(yī)師應(yīng)出席，尸解時應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，不許嬉戲打鬧、談?wù)撚谑饧膊o關(guān)的事情。 2． 各科對死因不明 或疑難病癥的死亡病例，應(yīng)向死者家屬做動員工作，爭取尸檢，家屬同意，應(yīng)在同意尸體解剖書上簽字。 病理解剖制度 1． 病理解剖工作的開展對于臨床醫(yī)學(xué)、科研、教學(xué)等工作都有十分重要的意義，是提高醫(yī)療水平重要方法之一。 3． 更改病歷姓名程序如下： （ 1） 如需要更改姓名時，必須持雙方單位介紹信及個人身份證和戶口本，由醫(yī)務(wù)處進(jìn)行核實(shí)，審批并存檔。 1． 如果住院病人及家屬要求更改姓名時，一律由醫(yī)務(wù)處審批和辦理。 7． 港澳臺及外賓用血不需要填寫醫(yī)療用血通知單，需注明 “外賓 ”標(biāo)記。 5． 申請輸成分血辦法同上。 3． 對沒有身份證和公民義務(wù)獻(xiàn)血證的病人，由病人家屬持醫(yī)療用血通知單去區(qū)血站辦理用血手續(xù)后方能申請用血（宣武血站地址：宣武區(qū)天寧寺前街南里 14 號樓 304房間） 4． 對手續(xù)不全的急輸血者，臨床醫(yī)師需注明 “無證急輸血 ”標(biāo)記，由申請醫(yī)師負(fù)責(zé)督促病人去區(qū)血站補(bǔ)辦手續(xù)。 2． 臨時申請輸血時，由臨 床醫(yī)師填寫醫(yī)療用血通知單和我院的用血申請單一起送血庫，由血庫人員查驗(yàn)病人身份證和公民義務(wù)獻(xiàn)血證。 用血須知 根據(jù)《北京市公民醫(yī)療用血管理辦法》的條例，現(xiàn)對醫(yī)療用血做如下規(guī)定，望有關(guān)人員執(zhí)行。 四． 如當(dāng)時不能交付醫(yī)療費(fèi)用，病情危重者應(yīng)按中國人急診條例處理 ——即先搶救，后補(bǔ)交費(fèi)用。 二． 遇有特殊問題需要解決時，可通過醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保中心門診與所屬大使館聯(lián)系，由使館出面協(xié)助處理。 附：開展新技術(shù) /新療法申報表 開展新技術(shù) /新療法申報表 名稱： 目的意義、當(dāng)前 國內(nèi)外開展情況 準(zhǔn)備經(jīng)過和 達(dá)到的指標(biāo)： 建議收費(fèi) _________元 科主任簽名： 年 月 日 醫(yī)務(wù)處意見： 質(zhì)量管理委員會意見： 院長簽字： 年 月 日 注：由申報單位填寫一式三份，交醫(yī)務(wù)處，經(jīng)批準(zhǔn)后，一份送經(jīng)管辦核準(zhǔn)物價，一份送申報 科室，一份醫(yī)務(wù)處存檔。 8．有關(guān)科室應(yīng)及時做半年來開展新技術(shù) /新療法的總結(jié)并交報醫(yī)務(wù)處，根據(jù)工作總結(jié)醫(yī)務(wù)處再次審核，合格后由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論通過并由主管院長簽發(fā)正式批準(zhǔn)文件（所有向衛(wèi)生局申報的新項(xiàng)目需經(jīng)院長審批） 。并由科室副主任醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)開展此項(xiàng)新技術(shù)。 5． 準(zhǔn) 備開展新技術(shù)、新療法的科室填寫《開展新技術(shù) /新療法申報表》一式三份，報醫(yī)務(wù)處。 3． 所應(yīng)用的新技術(shù) /新療法要有醫(yī)療技術(shù)論證且不違反醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。 開展新技術(shù) /新療法申報規(guī)定 1． 我院新技術(shù) /新療法的標(biāo)準(zhǔn)為：在我院首次開展并在國內(nèi)、國外處于先進(jìn)水平的新 技術(shù) /新療法。 綜合科除遵守全院的有關(guān)醫(yī)療制度外，根據(jù)該科的 特點(diǎn)制訂 “綜合科工作制度 ”，各有關(guān)責(zé)任科室皆須嚴(yán)格執(zhí)行。 （五）保密制度 在綜合科工作的醫(yī)師，進(jìn)科前由綜合科進(jìn)行有關(guān)保密規(guī)定的教育并有相應(yīng)記錄，同時，工作期間嚴(yán)格執(zhí)行保密規(guī)定。交班的目的是了解情況、及時協(xié)調(diào)醫(yī)療工作。 （四）交班制度： 1． 各臨床科室在綜合科病房有住院病人，請每周三、五分別到醫(yī)保中心四層會議室、綜合科 四層多功能廳大交班。 3． 我院合同副部級或以上患者（或相當(dāng)于副部級待遇知名人士、專家、學(xué)者）須住院者，應(yīng)優(yōu)先安排住院。 2． 非我院合同的司局級患者 原則上不接受，特殊情況要求住我院綜合科時，應(yīng)出具患者職務(wù)、職稱的單位證明，（如為本院人員介紹，須留下本院介紹人姓名和科室）交醫(yī)務(wù)處特批，醫(yī)務(wù)處批示及住院證交一門診。 （三）收住院程序： 1． 一門診病人屬我院合同者，各科開住院證后統(tǒng)一交到一門診，由綜合科管床醫(yī)師統(tǒng)一安排。 4． 綜合科病人的各項(xiàng)醫(yī)療輔助檢查，由各醫(yī)技科室派有經(jīng)驗(yàn)的人員負(fù)責(zé)執(zhí)行，不能由進(jìn)修人員擔(dān)任。 2． 在綜合科工作的各科（內(nèi)科除外）應(yīng)指派一名副主任醫(yī)師或以上醫(yī)師專門負(fù)責(zé)醫(yī)療工作；經(jīng)治醫(yī)師必 須為醫(yī)德好的高年住院醫(yī)師（臨床工作 ≥3 年）擔(dān)任；門診醫(yī)師必須由高年主治醫(yī)師或以上的醫(yī)師擔(dān)任。 四． 綜合科設(shè)正、副主任全面負(fù) 責(zé)該科的醫(yī)療、行政管理工作，發(fā)現(xiàn)問題及時向責(zé)任科室的主任反映，并報告主管院長解決。 二． 在院黨委領(lǐng)導(dǎo)下，指定一名業(yè)務(wù)院長分工主管綜合科的醫(yī)療、管理工作；必要時主持重要會診和搶救，審批各項(xiàng)請示報告；定期檢查病房及門診的工作。 關(guān)于綜合科管理的規(guī)定 一． 綜合科包括：一門診、二門診、干部病房和醫(yī)保中心。 八． 罌粟殼憑醫(yī)師處方調(diào)配，不得單方使用，一次處方不超過七日用量。 5． 杜冷丁、安儂痛、芬太尼、美散痛。 2． 鹽酸嗎啡注射液、硫酸嗎啡緩釋片 (美施康定、菲康定 ) 3． 可待因片、注射液。此類病人離京時，允許攜帶少量途中需要的麻醉藥品（不超過三日量） 。從第二次取藥起，需將上次用過的空瓶交到藥房統(tǒng)一銷毀。醫(yī)師憑 “專用卡 ”開具麻醉藥品處方并登記病歷，每次不超過五日用量。 四． 進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、研究生無麻醉藥 品處方權(quán)，在工作中需要使用麻醉藥品時，需經(jīng)有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽字。 三． 無麻醉藥品處方權(quán)的住院醫(yī)師，夜班急診搶救需要給病人使用麻醉藥品時，可開一次量，限在院內(nèi)注射。無病歷者不能開方給藥。病房使用麻醉藥品時，醫(yī)師除在醫(yī)囑上記載外，應(yīng)另開處方，由護(hù)士匯總后補(bǔ)足基數(shù)。 藥品名稱（中文） （原文） 藥品劑型： 劑量單位： 藥品來源： 藥學(xué)資料： 臨床觀察目的： 承擔(dān)觀察科室： 觀察指標(biāo)： 觀察藥物數(shù)量： 收藥人簽字： 觀察病例數(shù)量： 觀察時間： 觀察費(fèi)用： 收費(fèi)經(jīng)手人簽字： 藥劑科咨詢意見： 醫(yī)務(wù)處審核意見： 送觀單位公章： 承觀單位公章： 聯(lián)系人簽字： 聯(lián)系人簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日 關(guān)于麻醉藥品使用辦