【正文】 與考核（一）臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范圍和報(bào)告程序?！拔＜敝怠眻?bào)告人員和接收人員必須互報(bào)姓名，便于雙方記錄，報(bào)告及接收時(shí)間以全院信息系統(tǒng)顯示時(shí)間為準(zhǔn)。，應(yīng)在《手術(shù)通知單》及《麻醉通知單》上標(biāo)注“多重耐藥菌感染”字樣，提前一天通知手術(shù)室，并在指定手術(shù)間實(shí)施手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)格消毒；，嚴(yán)格按照流程處置?！岸嘀啬退幘綦x”，在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下實(shí)施單間隔離或同種病原同室隔離（無條件時(shí)實(shí)施床邊隔離），同時(shí)參照《醫(yī)院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）的預(yù)防、控制措施》、《多重耐藥菌的預(yù)防控制措施》嚴(yán)格執(zhí)行。，指導(dǎo)科室進(jìn)行消毒隔離及防護(hù)措施的落實(shí)。 3．醫(yī)護(hù)人員接到電話通知患者的“危急值”結(jié)果時(shí)，必須進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供給醫(yī)生使用。2．體檢中心接到“危急值”報(bào)告后需立即通知患者速來醫(yī)院接受緊急診治并幫助患者聯(lián)系合適的醫(yī)生。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。如果第二次檢查結(jié)果與前一次結(jié)果基本一致，檢查部門應(yīng)再次向臨床報(bào)告“危急值”，臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施對(duì)患者進(jìn)行救治，并派人取回報(bào)告單。系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄保存該“危急值”處理的信息。在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下才可以將檢查（驗(yàn)）結(jié)果發(fā)出，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員， 醫(yī)護(hù)人員接到電話通知患者“危急值”結(jié)果時(shí)，必須進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供給醫(yī)生使用，并做好“危急值”詳細(xì)登記，同時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。一時(shí)無法通知患者時(shí)應(yīng)及時(shí)向門診部、醫(yī)務(wù)處報(bào)告（原則上患者掛號(hào)時(shí)應(yīng)留下最方便的聯(lián)系方式）。四、“危急值”報(bào)告程序（一）門、急診患者“危急值”報(bào)告程序： 門、急診醫(yī)生在診療過程中如疑有可能存在“危急值”時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式,在采取相關(guān)治療措施前應(yīng)結(jié)合臨床情況并向上級(jí)醫(yī)生或科主任報(bào)告，必要時(shí)與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復(fù)檢。（五）多重耐藥菌報(bào)告范圍耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDRPA)等。5．快速病理特殊情況（如標(biāo)本過大、過小檢材：長(zhǎng)徑≤、取材過多、或多個(gè)冰凍標(biāo)本同時(shí)送檢等），報(bào)告時(shí)間超過30分鐘時(shí)。 3．常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。（四）病理科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍：1．病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計(jì)到的惡性病變。 6．頜面五官急癥 ①眼眶內(nèi)異物 ②眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折 ③頜面部、顱底骨折。 4．循環(huán)系統(tǒng) ①心包填塞、縱隔擺動(dòng) ②急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。 2．脊柱、脊髓疾病X線檢查診斷為脊柱骨折脊柱長(zhǎng)軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。（二） 心電檢查“危急值”報(bào)告范圍：1．心臟停搏 2．急性心肌缺血 3．急性心肌損傷 4．急性心肌梗死 5．致命性心律失常 ①心室撲動(dòng)、顫動(dòng) ②室性心動(dòng)過速 ③多源性、RonT型室性早搏 ④頻發(fā)室性早搏并QT間期延長(zhǎng) ⑤預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng) ⑥心室率大于180次/分的心動(dòng)過速 ⑦二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯 ⑧心室率小于40次/分的心動(dòng)過緩 ⑨大于2秒的心室停搏。 （三）醫(yī)技科室及時(shí)準(zhǔn)確的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)。 二、“危急值”報(bào)告制度的目的（一）“危急值”信息可供臨床醫(yī)生對(duì)生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療避免患者意外發(fā)生出現(xiàn)嚴(yán)重后果。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對(duì)診療意見、死亡原因、搶救措施進(jìn)行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對(duì)本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，吸取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的目的4．死亡病例討論要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷，同時(shí)討論情況及結(jié)論應(yīng)記錄在《死亡病例討論登記本》內(nèi)。2．討論應(yīng)由科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士）參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處人員或分管院長(zhǎng)參加。死亡病例討論制度1．凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行討論，一般要求在患者死亡后一周內(nèi)完成；特殊病例即時(shí)完成；尸檢病例待病理報(bào)告做出后一周內(nèi)完成。簡(jiǎn)明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開展本次討論的目的、意義及難點(diǎn)疑點(diǎn)等問題；各級(jí)醫(yī)師積極提供有價(jià)值的意見和建議或有關(guān)資料和信息；最后由主持討論者總結(jié)概括，綜合分析，明確結(jié)果，確定診療方案。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請(qǐng)職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。XX科疑難危重、死亡病人管理第二部分 疑難危重、死亡病人管理疑難病例討論制度1．疑難、危重病例討論適用于以下情況：凡入院一周以上經(jīng)各項(xiàng)檢查仍診斷不明或療效較差，住院期間各種檢查、檢驗(yàn)有重要發(fā)現(xiàn)將導(dǎo)致診斷結(jié)果與治療方案的較大變更；緊急危重或病情突變的病例；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例，以及其他復(fù)雜難辨、科室認(rèn)為必須討論的其他病例。②危機(jī)值管理：③病歷管理：扣分值逐漸減少，表明質(zhì)控效果好。（4） 針對(duì)缺陷召開科室會(huì)議頭腦風(fēng)暴根因分析（魚骨圖）找出原因提出整改措施實(shí)施整改措施再次檢查（針對(duì)上次缺陷處）例：①召開科室質(zhì)量管理小組：分析原因，做出魚骨圖 思想因素 患者因素 經(jīng)濟(jì)因素 藥物因素 ②提出整改措施 針對(duì)思想因素： 針對(duì)患者因素：。（2分）急癥手術(shù)管理規(guī)定落實(shí)（3分） a、查急診手術(shù)醫(yī)師是否符合手術(shù)級(jí)別授權(quán)（1分） b、查急癥手術(shù)是否按規(guī)定留取血樣，血樣留取有無確切時(shí)間（2分，2項(xiàng)中一項(xiàng)無可直接扣至2分）手術(shù)標(biāo)示制度（2分） a、到手術(shù)室查看術(shù)前病人是否按要求進(jìn)行了標(biāo)示（1分，未按要求可直接扣至2分） b、詢問患者及家屬是否參與了標(biāo)示（1分）手術(shù)知情同意書（2分）（該條與醫(yī)療制度落實(shí)患者知情同意條款內(nèi)容不重復(fù)） a、查知情同意有無替代方案及替代方案風(fēng)險(xiǎn)說明（1分，）b、詢問患者是否是主刀進(jìn)行的談話（1分） c、無簽字者直接扣至2分術(shù)前術(shù)后準(zhǔn)備情況（4分） a、查術(shù)前是否按要求進(jìn)行了常規(guī)檢查（2分）（包括病毒、血生化、出凝血、血常規(guī)、胸片、心電圖等，） b、查術(shù)前討論是否按要求進(jìn)行，是否由誰主刀和手術(shù)名稱和診療計(jì)劃等（1分） c、查手術(shù)醫(yī)囑是否是參與手術(shù)者下達(dá)（） d、查術(shù)后首次病程記錄、手術(shù)記錄是否按時(shí)完成（）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分析總結(jié)（每季度一次，使用柱狀圖及根因分析圖，魚骨圖可以手繪）1．XX科第一季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析2．XX科第二季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析3．XX科第三季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析4．XX科第四季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析5．XX科2013年質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析（以下為舉例）（1） 用質(zhì)量檢查表檢查（每月檢查）（2） 結(jié)果用EXCEL匯總（3） 柱狀圖加缺陷描述（薄弱環(huán)節(jié)、薄弱人員）例： 通過上圖可以看出，抗菌藥物使用本月扣分較多，存在不足之處。b、低年資工作人員工作質(zhì)量與安全管理措施（2分）c、特殊情況下（緊急搶救、突發(fā)事件）的質(zhì)量與安全管理措施（2分）缺1項(xiàng)扣2分，有措施但未體現(xiàn)本科室實(shí)際1項(xiàng)扣1分科室質(zhì)量與安全工作每月二次自查（4分），（《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中“ 月份 科室質(zhì)量與安全自查與持續(xù)改進(jìn)記錄表”每月4張，1張完整記錄得1分）；對(duì)月度自查發(fā)現(xiàn)的問題，科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議討論，提出改進(jìn)措施，有工作落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效（5分）以上內(nèi)容需均記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中的X 月份 科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄頁”中,記錄內(nèi)容（包括問題、會(huì)議討論確定改進(jìn)措施、工作落實(shí)、自查、持續(xù)改進(jìn)有成效5個(gè)方面）齊全得5分有對(duì)本科室相關(guān)質(zhì)量與安全指標(biāo)的資料收集與分析（5分）按醫(yī)院評(píng)審進(jìn)度要求完成該任務(wù)醫(yī)務(wù)處能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（5分）按醫(yī)院評(píng)審進(jìn)度要求完成該任務(wù)醫(yī)療不良事件、藥品器械不良反應(yīng)上報(bào)（20分）按醫(yī)院要求進(jìn)行醫(yī)療不良事件上報(bào)工作（5分）按醫(yī)院要求進(jìn)行藥品、器械不良反應(yīng)上報(bào)工作，并在病程記錄中記錄。醫(yī)務(wù)處臨床路徑質(zhì)量管理（5分）（1）效率指標(biāo)：平均住院日、平均住院費(fèi)用（1分）（每項(xiàng)較前升高，可直接扣至2分）（2）上月度符合進(jìn)入臨床路徑的患者入組率≥50%（2分）（3）上月度符合進(jìn)入臨床路徑的患者完成率≥70%（2分）（2）查《臨床路徑個(gè)案登記本》，登記進(jìn)入臨床路徑全部住院號(hào)及疾病診斷，并與出院登記本進(jìn)行核對(duì)，入組率＜50%扣2分；（3）查《臨床路徑個(gè)案登記本》，登記計(jì)算完成率，完成率低于70%扣2分醫(yī)務(wù)處科室質(zhì)量與安全管理小組工作（20分）科室有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人（）,質(zhì)管小組成員接受質(zhì)量管理學(xué)習(xí)培訓(xùn)，有學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄（1分）醫(yī)務(wù)處a、有科室月度質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)（），（記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中的第五頁）。醫(yī)務(wù)處藥劑科、醫(yī)務(wù)處檢查監(jiān)控臨床科室指標(biāo)（10分）a、科室處方合格率（2分）b、科室抗菌藥物使用強(qiáng)度（3分）c、處方、醫(yī)囑合理性點(diǎn)評(píng)（3分）d、Ⅰ類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物合理性點(diǎn)評(píng)（2分）藥劑科、醫(yī)務(wù)處病歷管理（25分）出院病歷按時(shí)歸檔評(píng)審A級(jí)指標(biāo)：出院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科≥95%，在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科100%。缺1個(gè)月記錄扣2分，1個(gè)月有記錄但內(nèi)容不全扣1分，累計(jì)扣4分。（3）外科科室Ⅰ類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物比例高于30%，低于60%扣5分，高于60%扣7分（4）科室現(xiàn)住院用抗菌藥物患者的病程記錄中抗菌藥物的相關(guān)記錄，1例病人無抗菌藥物記錄扣1分，有記錄但內(nèi)容不全（要求記錄應(yīng)用抗菌藥物適應(yīng)癥、品種、劑量、療程、更改、停用），該項(xiàng)累計(jì)扣至3分注：一般科室現(xiàn)住院患者抗菌藥物使用率超60%扣5分；經(jīng)醫(yī)院論證批準(zhǔn)有使用率專有指標(biāo)的科室，使用率超專有指標(biāo)扣5分。病程記錄無指征記錄1例扣2分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（30分）（1）每月檢查出院病歷，統(tǒng)計(jì)科室月度住院患者抗菌藥物使用率；（要求全院平均為60%以內(nèi)）（2）每月統(tǒng)計(jì)科室出院病人中用抗菌藥物者微生物培養(yǎng)和其它病原學(xué)檢查送檢情況。d、輸血前應(yīng)檢查受血者的：轉(zhuǎn)氨酶、乙肝病毒標(biāo)志物、丙肝病毒標(biāo)志物、梅毒、艾滋病。無意識(shí)且無家屬簽字病人的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門同意，并記入病程。1次未執(zhí)行扣1分c、經(jīng)治醫(yī)師給病人實(shí)行輸血治療前，應(yīng)當(dāng)向病人或其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的不良反應(yīng)和經(jīng)血液途徑傳播感染疾病的可能性，有醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。要求《危急值報(bào)告及處理措施登記本》填寫完整檢查《登記本》最近30天登記資料，1次接聽記錄不完整扣1分，累計(jì)扣至6分、常用項(xiàng)目數(shù)值、報(bào)告程序，提問2人，1人次回答不完整扣1分，回答不出扣2分醫(yī)患溝通制度（4分）a、隨機(jī)詢問1名患者或家屬是否知曉主管醫(yī)師（1分）b、隨機(jī)詢問1名患者或家屬是否知曉貴重耗材價(jià)格、曾應(yīng)用醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷目錄外的項(xiàng)目知曉情況（1分）c、除去有保護(hù)性醫(yī)療要求的患者，隨機(jī)詢問1名患者或家屬是否了解疾病狀況、治療情況（2分，每項(xiàng)1分）臨床輸血管理（7分）a、嚴(yán)格掌握臨床輸血指征。應(yīng)具備的同意書、告知書缺1項(xiàng)（或告知書簽字不齊全）扣1分。交接班記錄多數(shù)內(nèi)容簡(jiǎn)單，未能交代病例要點(diǎn)和注意事項(xiàng)、未記錄病情變化和處理經(jīng)過的，扣2分患者病情評(píng)估（6分）a、查危重患者評(píng)估是否進(jìn)行，無進(jìn)行則直接扣至6分b、新入院患者是否在入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了評(píng)估，無則直接扣至6分危重患者收治、轉(zhuǎn)科制度（4分）a、查科室中轉(zhuǎn)入患者有無轉(zhuǎn)入記錄（1分）b、查有無告知患者、家屬及簽署意見（2分）c、查轉(zhuǎn)出前是否有相關(guān)科室會(huì)診意見（1分）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度（4分）a、檢查二類、三類技術(shù)是否按要求進(jìn)行申報(bào)和審批（發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)，直接扣4分）b、查工作人員是否在授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作（發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)，可直接扣至4分）c、要求有創(chuàng)操作前進(jìn)行病情告知，并簽署知情同意書，要求高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作前進(jìn)行術(shù)前討論（2分）查閱全部運(yùn)行病歷，發(fā)現(xiàn)1例有創(chuàng)操作前未簽署知情同意書扣1分，發(fā)現(xiàn)1例高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作前未討論扣1分。d、要求病重、病危等重點(diǎn)病人、當(dāng)日入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人進(jìn)行交接（2分） e 交接班記錄本（4分）檢查方法：對(duì)照運(yùn)行病歷檢查交接班記錄本，按上述要求，累計(jì)扣至2分。b、檢查排班表，看二、三線人員是否有明確注明（1分）。1次討論缺主持人結(jié)論性意見扣1分檢查全科所有疑難、危重運(yùn)行病歷值班、交接班制度（10分）a、對(duì)照科室排班表，檢查在崗情況（1分）， 檢查值班人員是否符合資質(zhì)（1分）。（2分）根據(jù)科室實(shí)際情況，缺主持人審核簽字扣1分，累計(jì)扣至2分。1次討論缺主持人結(jié)論性意見扣1分 檢查疑難、危重病例討論記錄