【正文】 關(guān)，每月對(duì) 各室 消毒效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測(cè)，包括空氣、滅菌物品、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面、滅菌劑、消毒液、消毒后醫(yī)療用品、一次性醫(yī)療用品等，每 6 個(gè)月對(duì)紫外線(xiàn)燈管強(qiáng)度警醒監(jiān)測(cè) 1 次。（ 4）為了保證導(dǎo)管室內(nèi)的空氣潔凈，必須嚴(yán)格著裝管理。（ 3）加強(qiáng)門(mén)戶(hù)管理，把好人員出入觀：進(jìn)入導(dǎo)管室病員、工作人員各行其道。無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)標(biāo)示要明確清晰。 32 主要問(wèn)題： 原因分析： 整改措施： 往期效果評(píng)價(jià)： 放射科的護(hù)士及保潔員對(duì)于 醫(yī)療 廢物的分類(lèi)、封口方法、感染性醫(yī)療廢物的處理方法掌握不清。 往期效果評(píng)價(jià)： 對(duì)于醫(yī)療廢物的概念和登記及處理等進(jìn)行明確和規(guī)定，并且責(zé)任到人。 盛裝的醫(yī)療廢物 包裝物或者容器的 3/4 時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。 原因分析： 放射科的護(hù)士及保潔員對(duì)于 醫(yī)療 廢物的分類(lèi)、封口方法、感染性醫(yī)療廢物的處理方法掌握不清。 往期效果評(píng)價(jià)： 全科同志掌握了 一般診療物品的清潔與消毒的方法。 對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行登記， 登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。 1. 整改措施：在全科范圍內(nèi)明確明確醫(yī)療廢物的概念 ， 指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。 30 主要問(wèn)題： 部分放射科醫(yī)務(wù)人員對(duì) 于 醫(yī)療廢物 的界定不清楚，對(duì)于醫(yī)療廢物的登記規(guī)定不明確。聽(tīng)診器可在清潔的基礎(chǔ)上用乙醇擦拭消毒。 接觸未破損皮膚的器具如何清潔與消毒 接觸皮膚的一般診療用品如血壓計(jì)袖帶和聽(tīng)診器應(yīng)保持清潔，如有污染應(yīng)隨時(shí)用清潔劑和水清潔。長(zhǎng)期效果有待觀察。（ 3）戊二醛對(duì)皮膚黏膜有刺激性，接觸戊二醛溶液時(shí)應(yīng)戴橡膠手套，防止濺入眼內(nèi)或吸入體內(nèi)。 28 主要問(wèn)題： 放射科護(hù)士對(duì)于 戊二醛浸泡器械或物品的使用方法 認(rèn)識(shí)不夠 原因分析： 放射科護(hù)士對(duì)于 戊二醛浸泡器械或物品的使用方法 認(rèn)識(shí)不夠 整改措施： （ 1）戊二醛對(duì)手術(shù)刀片等碳鋼制品有腐蝕性，使用前應(yīng)加入 ％亞硝酸鈉防銹。更換紫外線(xiàn)燈管應(yīng)有記錄。（ 3）室內(nèi)紫外線(xiàn)消毒時(shí)間為 1 小時(shí)，定期測(cè)試紫外線(xiàn)燈管照射強(qiáng)度，當(dāng)強(qiáng)度﹤ 70uw／㎝ 2 時(shí)應(yīng)更換燈管。C ，相對(duì)濕度﹥ 60％時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)照射時(shí)間。 整改措施： 相關(guān)護(hù)士及技師做到 （ 1）紫外線(xiàn)消毒前，首先做好清潔衛(wèi)生工作，室內(nèi)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度低于 20176。 27 主要問(wèn)題： 感染控制小組在對(duì)紫外線(xiàn)消毒登記本的檢查中發(fā)現(xiàn)，紫外線(xiàn)燈的使用不規(guī)范，紫外線(xiàn)消毒指證領(lǐng)會(huì)不清。 往期效果 評(píng)價(jià)： 全科同志認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)手衛(wèi)生的重要性，使大家認(rèn)識(shí)到 通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生可直接降低醫(yī)院感染發(fā)病率 。 放射科各操作間屬于 Ⅲ 類(lèi)環(huán)境 。 整改措施：普及相關(guān)知識(shí)： 導(dǎo)管室手術(shù)間屬于： Ⅱ 類(lèi)環(huán)境。 26 主要問(wèn)題： 感染控制小組對(duì)于全放 射科同志進(jìn)行感染控制方面的考核，發(fā)現(xiàn)全科同志對(duì)于醫(yī)院環(huán)境的劃分，特別是本科屬于何種醫(yī)院環(huán)境認(rèn)識(shí)不清。 往期效果評(píng)價(jià)： 全科同志認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)手衛(wèi)生的重要性，使大家認(rèn)識(shí)到 通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生可直接降低醫(yī)院感染發(fā)病率 。 原因分析： 部分 放射科醫(yī)務(wù)人員對(duì)于洗 手六步法不夠重視。但有部分同志對(duì)于在何種情況下應(yīng)進(jìn)行洗手不清楚。 規(guī)定本科醫(yī)務(wù)工作者必須進(jìn)行手部的衛(wèi)生消毒。 （ 3）接觸傳染病人、多重耐藥菌感染病人后。 整改措施： 在以下幾種情 況中 （ 1）診治、護(hù)理免疫功能低下病人前。 24 主要問(wèn)題： 感染控制小組對(duì)于手衛(wèi)生繼續(xù)進(jìn)行考核和培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)部分放射科醫(yī)務(wù)人員未能掌握 在臨床工 作中哪些情況下 進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。 往期效果評(píng)價(jià)： 全科同志認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)手衛(wèi)生的重要性，使大家認(rèn)識(shí)到 通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生可直接降低醫(yī)院感染發(fā)病率 。（ 9）進(jìn)食或下班前。（ 7）接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物后。（ 5）接觸病人粘膜、破損皮膚后。（ 3）穿脫隔離衣前后。 原因分析： 部分放射科醫(yī)務(wù)人員對(duì)于手衛(wèi)生認(rèn)識(shí)不夠重視 整改措施： 在以下幾種情況中規(guī)定本科醫(yī)務(wù)工作者 （ 1）直接接觸病人前后。 往期效果評(píng)價(jià)： 由于導(dǎo)管室人員均以提高了對(duì)于職業(yè)曝露傷的認(rèn)識(shí)和潛在危險(xiǎn)，本月導(dǎo)管室醫(yī)務(wù)人員未出現(xiàn)一例職業(yè)曝露傷問(wèn)題，長(zhǎng)期效果有待觀察。特別是耐藥菌株的醫(yī)院感染，絕大部分是通過(guò)醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行傳播的。 原因分析： 作為輔診科室對(duì)于手衛(wèi)生的認(rèn)識(shí)沒(méi)有提高到認(rèn)識(shí)上來(lái)，不能因?yàn)榉派淇茮](méi)有病床不直接接觸病人就不會(huì)引發(fā)醫(yī)院的感染發(fā)病率。 22 主要問(wèn)題： 在全科范圍內(nèi)進(jìn)行了手衛(wèi)生的檢查和關(guān)于手衛(wèi)生的考試，發(fā)現(xiàn)全科同志普遍對(duì)于手衛(wèi)生的認(rèn)知不夠全面，在平時(shí)的醫(yī)務(wù)工作中執(zhí)行手衛(wèi)生操作不夠謹(jǐn)慎。并按以下常識(shí)普及： 應(yīng)立即局部流水清洗后用 %碘伏消毒傷口，并檢測(cè) HBSAg、抗－ HBS,若均為陰性，應(yīng)立即注射乙肝高價(jià)免疫球蛋白 200－ 400IU，并同時(shí)于不同部位接種一針乙肝疫苗 20ug,于 1月和 6 月后分別接種第 2 第 3 針各 20ug，第 3 針疫苗接種后 1 個(gè)月復(fù)查。 原因分析： 在導(dǎo)管手術(shù) 中，由于操作不慎，導(dǎo)管室醫(yī)生，不慎被乙肝病人血液污染的利器刺傷后 。 效果評(píng)價(jià)：在本月的導(dǎo)管手術(shù)中，進(jìn)行的導(dǎo)尿管植入術(shù)病人無(wú)一例出現(xiàn)感染。操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒 。 作為輔診科室的技師和醫(yī)生，在關(guān)閉 X 線(xiàn)防護(hù)門(mén)時(shí)如果出現(xiàn)破損，則可能出現(xiàn)類(lèi)似的潛在感染可能。 原因分析： 在進(jìn)行投照時(shí)，由于 X 線(xiàn) 防護(hù)門(mén)非常沉重，一旦關(guān) 閉時(shí)將手夾破，潛在的感染可能非常嚴(yán)重。 往期效果評(píng)價(jià)：由于嚴(yán)格掌握了術(shù)后留置導(dǎo)管的感染指證，本月術(shù)后置管病人未出現(xiàn)感染。 (4)對(duì)長(zhǎng)期臥床、慢性疾病、脊髓疾患及免疫功能低下的病人，要提高機(jī)體抵抗力，以減少泌尿道感染。 (2)導(dǎo)尿時(shí)無(wú)菌操作，留置尿管采用封閉式無(wú)菌引流袋。 原因分析：放射科作為輔診科室，導(dǎo)尿管植入術(shù)的操作技能掌握不全面，術(shù)中進(jìn)行導(dǎo)尿管植入時(shí)由于視野等條件的限 制，出現(xiàn)了泌尿道感染。 往期效果評(píng)價(jià)： 本月未出現(xiàn)特殊感染病例，但是特殊感染病人的消毒和滅菌指證已完全掌握，長(zhǎng)期效果有待觀察。 (5)規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防用藥。 (3)做好病人術(shù)前皮膚的清潔準(zhǔn)備，避免皮膚破損。 整改措施： （ 1）選擇手術(shù)者盡量縮短術(shù)前住院時(shí)間，選擇手術(shù)者術(shù)前的感染應(yīng)得到診斷和控制。 往期效果評(píng)價(jià)： 本次 導(dǎo)管室的空氣監(jiān)測(cè)合格并達(dá)標(biāo)。手術(shù)室應(yīng)將其安排在感染手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。 17 主要問(wèn)題： 導(dǎo)管室內(nèi)出現(xiàn)一例疑似梅毒感染 的 病人 ，事后發(fā)現(xiàn) 手術(shù) 中存在消毒不徹底等問(wèn)題。獲得了一定的成效和改善。 (5) 做好經(jīng)常性的清潔 消毒工作。 (3)禁止患病醫(yī)務(wù)人員參與手術(shù)，尤其是患呼吸道感染、癤腫、或手部有破潰者。 16 主要問(wèn)題： 在導(dǎo)管室的空氣監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)不達(dá)標(biāo)的狀況 原因分析： 在導(dǎo)管室的空氣監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)不達(dá)標(biāo)的狀況 整改措施： 為使手術(shù)空氣保潔，除采取空氣凈化措施外，還應(yīng)注意下面問(wèn) 1)手術(shù)中，應(yīng)控制人員流動(dòng)。 往期效果評(píng)價(jià)： 消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對(duì)于手術(shù)中感染率、 CT 增強(qiáng)、 MRI 增強(qiáng)感染率的 控制起到至關(guān)重要的作用，此次感染控制小組對(duì)于放射 科各護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和控制。醫(yī)用垃圾要分類(lèi)用垃圾袋密封，經(jīng)專(zhuān)用通道運(yùn)出，由專(zhuān)人集中處理。整改措施： 術(shù)后器械及物品的處理 ： 手術(shù)病人用過(guò)的器械要徹底清洗擦干，再經(jīng)消毒滅菌處理。 15 主要問(wèn)題： 消毒和滅菌工作控制不嚴(yán)格，部分流程沒(méi)有按照要求去做。 往期效果評(píng)價(jià)： 消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對(duì)于手術(shù)中感染率、 CT 增強(qiáng)、 MRI 增強(qiáng)感染率的 控制起到至關(guān)重要的作用，此次感染控制小組對(duì)于放射科各護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和控制。 原因分析： 消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對(duì)于手術(shù)中感染率、 CT增強(qiáng)、 MRI增強(qiáng)感染率的 控制起到至關(guān)重要的作用，此次感染控制小組對(duì)于放射科各護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和控制。獲得了一定的成效和改善。整改措施： 皮膚黏膜的消毒 選擇合適的皮膚或黏膜消毒劑涂擦二遍，清潔皮膚消毒應(yīng)自中央向周?chē)つw均勻涂擦。 13 主要問(wèn)題： 消毒和滅菌工作控制不嚴(yán)格，部分流程沒(méi)有按照要求去做。 往期效果評(píng)價(jià)： 消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對(duì)于手術(shù)中感染率、 CT 增強(qiáng)、 MRI 增強(qiáng)感染率的 控制起到至關(guān)重要的作用，此次感染控制小組對(duì)于放射科各護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和控制。整改措施： 手的消毒 手術(shù)人員的手部必須嚴(yán)格刷洗，用高壓滅菌毛巾擦拭，消毒范圍包括手、上臂及肘上 10 cm。 12 主要問(wèn)題： 消毒和滅菌工作控制不嚴(yán)格，部分流程沒(méi)有按照要求去做。 往期效果評(píng)價(jià)： 消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對(duì)于手術(shù)中感染率、 CT 增強(qiáng)、 MRI 增強(qiáng)感染率的 控制起到至關(guān)重要的作用，此次感染控制小組對(duì)于放射科各護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和控制。 原因分析： 消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好 消毒滅菌工作對(duì)于手術(shù)中感染率、 CT增強(qiáng)、 MRI增強(qiáng)感染率的 控制起到至關(guān)重要的作用，此次感染控制小組對(duì)于放射科各護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和控制。在上次一次性無(wú)菌物品的使用的學(xué)習(xí)中以取得較為明顯的改善，此次關(guān)于一次性無(wú)菌物品使用的培訓(xùn)和監(jiān)控告一段落，長(zhǎng)期效果有待觀察。注意定期清洗層流機(jī)空氣過(guò)濾裝置。 整改措施： 空氣的消毒 最好采用層流式空氣過(guò)