【正文】 濾裝置以保持導(dǎo)管室 空氣潔凈。 10 主要問題： 消毒和滅菌工作控制不嚴(yán)格，部分流程沒有按照要求去做。 往期效果 評(píng)價(jià)： 導(dǎo)管室中一次性無菌物品的使用包含了很多方面和內(nèi)容，因此感染控制小組決定對(duì)于一次性無菌物品的使用分幾次進(jìn)行學(xué)習(xí)和整改。 整改措施： 進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚黏膜的器具和用品必須消毒。在上次一次性無菌物品的使用的學(xué)習(xí)中以取得較為明顯的改善。 整改措施： 采取 本科組織學(xué)習(xí)，邀請(qǐng)感染科主任來科講座等 多種形式，分期分批地給 放射科 醫(yī)護(hù)人員講述有關(guān)醫(yī)院感染的專業(yè)知識(shí)，加強(qiáng)職業(yè)道德教育，要求醫(yī)護(hù)人員必須要有高度的責(zé)任感，嚴(yán)格遵守診療過程中的操作規(guī)程，使他們認(rèn)識(shí)到嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程及消毒隔離制度對(duì)預(yù)防醫(yī)院感染的重要性。 8 主要問題： 對(duì)于全科醫(yī)護(hù)人員的感染知識(shí)進(jìn)行考核和培訓(xùn)發(fā)現(xiàn)部分人員感染知識(shí)掌握不夠充分。 往期效果評(píng)價(jià)： 導(dǎo)管室中一次性無菌物品的使用包含了很多方面和內(nèi)容，因此感染控制小組決定對(duì)于一次性無菌物品的使用分幾次進(jìn)行學(xué)習(xí)和整改。傳染病人用過的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。用密封袋密封，用環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測(cè)合格，注明滅菌日期及失效期。檢查導(dǎo)管的長(zhǎng)度，表面是否光滑、打折，管腔有無阻塞。導(dǎo)管應(yīng)編號(hào)、記錄使用情況。 7 主要問題： 導(dǎo)管室一次性使用無菌用品的 使用不規(guī)范和嚴(yán)密 原因分析： 對(duì)于導(dǎo)管室一次性使用無菌用品使用的制度掌握不夠規(guī)范，沒有充分認(rèn)識(shí)在介入手術(shù)中感染控制的重要性。 往期效果評(píng)價(jià)： 導(dǎo)管室中一次性 無菌物品的使用包含了很多方面和內(nèi)容，因此感染控制小組決定對(duì)于一次性無菌物品的使用分幾次進(jìn)行學(xué)習(xí)和整改。（ 11）醫(yī)院感染管理科須履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。 6 主要問題： 導(dǎo)管室一次性使用無菌用品的 使用不規(guī)范和嚴(yán)密 原因分析： 對(duì)于導(dǎo)管室一次性使用無菌用品使用的制度掌握不夠規(guī)范，沒有充分認(rèn)識(shí)在介入手術(shù)中感染控制的重要性。 往期效果評(píng)價(jià)： 導(dǎo)管室中一次性無菌物品的使用包含了很多方面和內(nèi)容，因此感染控制小組決定對(duì)于一次性無菌物品的使用分幾次進(jìn)行學(xué)習(xí) 和整改。（ 8）發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科和器械科。 5 主要問題： 導(dǎo)管室一次性使用無菌用品的 使用不規(guī)范和嚴(yán)密 原因分析： 對(duì)于導(dǎo)管室一次性使用無菌用品使用的制度掌握不夠規(guī)范，沒有充分認(rèn)識(shí)在介入手術(shù) 中感染控制的重要性。 往期效果評(píng)價(jià)： 導(dǎo)管室中一次性無菌物品的使用包含了很多方面和內(nèi)容，因此感染控制小組決定對(duì)于一次性無菌物品的使用分幾次進(jìn)行學(xué)習(xí)和整改。（ 5）醫(yī)院保管部門應(yīng)專人負(fù)責(zé)建立登記賬冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào) 、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。 4 主要問題： 導(dǎo)管室一次性使用無菌用品的 使用不規(guī)范和嚴(yán)密 原因分析： 對(duì)于導(dǎo)管室一 次性使用無菌用品使用的制度掌握不夠規(guī)范，沒有充分認(rèn)識(shí)在介入手術(shù)中感染控制的重要性。（ 3）醫(yī)院采購一 次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。 整改措施： （ 1）采用一次性使用無菌醫(yī)療用品、衛(wèi)生用品是預(yù)防、控制醫(yī)院感染的主要措施之一，可有效地控制醫(yī)源性感染。 感染監(jiān)控制度得到很好的落實(shí)與監(jiān)控。進(jìn)入導(dǎo)管室人員必須更換導(dǎo)管室專用拖鞋，工作人員必須更換無菌洗手衣，戴一次性口罩、帽子；手術(shù)患者一律穿潔凈的病員服，戴一次性帽子；家屬進(jìn)入必須穿導(dǎo)管室專用鞋套。進(jìn)入導(dǎo)管室人員嚴(yán)格按手術(shù)通知單人員進(jìn)入，每臺(tái)手術(shù)參觀人員不得超過 3人。（ 2）規(guī)范醫(yī)療廢物管理：現(xiàn)在一次性醫(yī)療用品適用廣泛，如果處理不當(dāng)，將會(huì)給社會(huì)及人民健康造成潛在的巨大威脅，因此手術(shù)后醫(yī)療污物要進(jìn)行分類，集中收集， 經(jīng)專用通道運(yùn)出，由專人統(tǒng)一進(jìn)行無害化處理。 2 主要問題： 物流、人流管理 不嚴(yán)，各環(huán)節(jié)極易出現(xiàn)缺失和漏洞 原因分析： 物流、人流管理不嚴(yán) 整改措施： （ 1）導(dǎo)管室要分清三通道，工作人員通道、病員通道、污物通道。（ 2）層層把關(guān)，每月對(duì) 各室 消毒效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測(cè)，包括空氣、滅菌物品、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面、滅菌劑、消毒液、消毒后醫(yī)療用品、一次性醫(yī)療用品等，每 6 個(gè)月對(duì)紫外線燈管強(qiáng)度警醒監(jiān)測(cè) 1 次。 1 主要問題： 部分感染控制 制度落實(shí) 不嚴(yán)格 原因分析： 存在質(zhì)量監(jiān)控缺失問題。 整改措施： （ 1）以定期與不定期相結(jié)合的方式，檢查感染制度執(zhí)行情況以及無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的隱患。 往期效果評(píng)價(jià)： 對(duì)于感染控制，作為輔診科室的放射科沒能充分意識(shí)到其重要意義和作用，存在部分監(jiān)管缺失，部分技術(shù)操作過程中感染控制流程不 嚴(yán)密的問題，所以，放射科感染控制小組決定對(duì)于各種感染控制制度的落實(shí)和監(jiān)控進(jìn)行一次往期和集中的學(xué)習(xí)和檢測(cè)，以提高全放射科醫(yī)務(wù)人員的感染控制意識(shí)和感染控制操作技能。無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)標(biāo)示要明確清晰。（ 3）加強(qiáng)門戶管理，把好人員出入觀：進(jìn)入導(dǎo)管室病員、工作人員各行其道。（ 4）為了保證導(dǎo)管室內(nèi)的空氣潔凈，必須嚴(yán)格著裝管理。 往期效果評(píng)價(jià)： 由于對(duì)于感染監(jiān)控制度層層監(jiān)管， 每月對(duì) 各室 消毒效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測(cè)，包括空氣、滅菌物品、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面、滅菌劑、消毒液、消毒后醫(yī)療用品、一次性醫(yī)療用品等，每 6 個(gè)月對(duì)紫外線燈管強(qiáng)度警醒監(jiān)測(cè) 1 次。 3 主要問題 ： 導(dǎo)管室一次性使用無菌用品的 使用不規(guī)范和嚴(yán)密 原因分析： 對(duì)于導(dǎo)管室一次性使用無菌用品使用的制度掌握不夠規(guī)范，沒有充分認(rèn)識(shí)在介入手術(shù)中感染控制的重要性。（ 2）一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)院器械部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。 效果評(píng)價(jià)： 對(duì)于感染控制中的物流、人流問題進(jìn)行了集中的學(xué)習(xí)和控制，部分效果初見成效，其余更待觀察往期效果。 整改措施： （ 4）次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè) /經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。（ 6）一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨物架上，距地面 ≥20 cm，距墻壁 ≥5 cm ；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。在上次一次性無菌物品的使用的學(xué)習(xí)中以取得較為明顯的改善。 整改措施： （ 7）科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損，失效，產(chǎn)品有無不潔凈等，如遇有過期、不合格、不配套、被污染、潮濕、破裂、字跡模糊不清者均不可使用。（ 9）發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。在上次一次性無菌物品的使用的學(xué)習(xí)中以取得較為明顯的改善。 整改措施： （ 10）一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行消毒、毀形并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。在上次一次性無菌物品的使用的學(xué)習(xí)中以取得較為明顯的改善。 整改措施： （ 12）國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書未界定一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理。用過的各類導(dǎo)管經(jīng)高效消毒劑消毒后用高壓 水槍沖洗。用含酶清洗液浸泡清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。電極導(dǎo)管要檢查測(cè)試導(dǎo)電性，并記錄結(jié)果。（ 13）一次性物品回收管理：一次性物品使用后浸泡在 1∶200 的 84 液 30 min 后，回收后全部送供應(yīng)室進(jìn)行無害化處理。在上次一次性無菌 物品的使用的學(xué)習(xí)中以取得較為明顯的改善。 原因分析： 作為輔診科室放射科的醫(yī)務(wù)人員對(duì)于感染知識(shí)的重要性認(rèn)識(shí)不夠充分。 往期效果評(píng)價(jià)： 導(dǎo)管室中一次性無 菌物品的使用包含了很多方面和內(nèi)容，因此感染控制小組決定對(duì)于一次性無菌物品的使用分幾次進(jìn)行學(xué)習(xí)和整改。 9 主要問題： 放射科部分醫(yī)務(wù)人員 無菌技術(shù)操作規(guī)程 執(zhí)行不嚴(yán)格 原因分析： 對(duì)于無菌技術(shù)操作規(guī)程的重要性認(rèn)識(shí)不充分。對(duì)物品進(jìn)行消毒滅菌時(shí)要根據(jù)物品的性質(zhì)和具體情況合理選擇消毒方法和消毒劑， 了解化學(xué)消毒劑的性能、作用、使用方法、有效濃度以及影響因素。在上次一次性無菌物品的使用的學(xué)習(xí)中以取得較為明顯的改善。 原因分析： 消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對(duì)于手術(shù)中感染率、 CT增強(qiáng)、 MRI增強(qiáng)感染率的 控制起到至關(guān)重要的作用，此次感染控制小組對(duì)于放射科各護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和控制。每次手術(shù)前 30 min 開機(jī)凈化空氣，晨晚間不用過濾裝置時(shí)常規(guī)進(jìn)行紫外線照射消毒。 往期效果評(píng)價(jià)： 導(dǎo)管室中一次性無菌物品的使用包含了很多方面和內(nèi)容，因此感染控制小組決定對(duì)于一次性無菌物品的使用分幾次進(jìn)行學(xué)習(xí)和整改。 11 主要問題： 消毒和滅菌工作控制不嚴(yán)格，部分流程沒有按照要求去做。 整改措施： 物體表面、地面、墻面的消毒 導(dǎo)管室的一切清潔工作必須采取濕式清掃，機(jī)器設(shè)備、手術(shù)床、器械車等術(shù)后用消毒液擦凈，導(dǎo)管手術(shù)間每周徹底清掃一次。獲得了一定的成效 和改善。 原因分析： 消毒和滅菌工作是感染監(jiān)控工作中非常重要的一環(huán)，做好消毒滅菌工作對(duì)于手術(shù)中感染率、 CT增強(qiáng)、 MRI增強(qiáng)感染率的 控制起到至關(guān)重要的作用，此次感染控