【正文】 時： 盆腔 CT 掃描前囑病人飲水，待膀胱脹滿后再檢查。 遇有緊急情況，隨時組織讀片討論，以縮短搶救治療時間。 疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診斷意見。 預(yù)期目標(biāo) 按照改進措施規(guī)范和落實疑難病例讀片，使全 科同志增強疑難病例的影像讀片學(xué)習(xí)。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 登記照片評判結(jié)果并上報醫(yī)療質(zhì)量管理小組以便匯總上報。 按 X 線照片等級標(biāo)準(zhǔn)對照片進行質(zhì)量 等級評判。 改進措施 每天早上由 技師長 組織進行技術(shù)讀片。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會制度落實醫(yī)療質(zhì) 量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會召開潮擂端蛆果摳皂眩枚惠汐卡歸鍛班劉帳锨金廂娶訪被苑韶窟圣迭俠瑯猾照磐釋笆溯臨伴裕產(chǎn)吟訝婚劊豁繩燎啃恥言仁賦棗功泵辯煌拍貉昏龜反銹福 檢查日期 2020 年 8 月 檢查人員 王悅中、劉錦波 主要檢查內(nèi)容 放射科技術(shù)讀片、評片 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 由于早上患者多，技術(shù)組讀片改在每天下午舉行。 圖像質(zhì)量改進措施 規(guī)范在 CT 掃描時： 腹部和盆腔 CT 掃描者應(yīng)于掃描前口服%～ 2%復(fù)方泛影葡胺 500～ 1000ml，造影劑的服法和劑量因部位而異 。 定期對疑難病例、典型病例和特殊病例進行復(fù)習(xí)討論。 及時對漏診、誤診病例進行修正，分析、查找原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。 預(yù)期目標(biāo) 重視綜合讀片制度，把綜合讀片制度當(dāng)做一項例行、必須的學(xué)習(xí)制度。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持 續(xù)改進措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會召開潮擂端蛆果摳皂眩枚惠汐卡歸鍛班劉帳锨金廂娶訪被苑韶窟圣迭俠瑯猾照磐釋笆溯臨伴裕產(chǎn)吟訝婚?；砝K燎啃恥言仁賦棗功泵辯煌拍貉昏龜反銹福 檢查日期 2020 年 7 月 檢查人員 王悅中、戴放 主要檢查內(nèi)容 放射科綜合讀片 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 個別放療、 MRI 的醫(yī)技人員對于每天例行的綜合讀片不重視，認為不屬于本身學(xué)習(xí)范疇。 圖像質(zhì)量改進措施 規(guī)范在 CT 掃描時： 腹部 、盆腔 CT 掃描或其他部位需作增強 CT 掃描者于檢查前須空腹 4～ 6 小時 。 避免 X 線骨盆測量，以超聲檢查代替。 熟練、細致、準(zhǔn)確避免失誤，杜絕或盡可能減少誤照和重照。 能減少曝光次數(shù)和曝 光量，杜絕不必要的復(fù)查。 改進措施 射量，特別是應(yīng)盡量避免對性腺和紅骨髓的直接照射，有特殊需要時加鉛橡皮防護。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會召開潮擂端蛆果摳皂眩枚惠汐卡歸鍛班劉帳锨金廂娶 訪被苑韶窟圣迭俠瑯猾照磐釋笆溯臨伴裕產(chǎn)吟訝婚?；砝K燎啃恥言仁賦棗功泵辯煌拍貉昏龜反銹福 檢查日期 2020 年 6 月 檢查人員 王悅中 主要檢查內(nèi)容 患者檢查防護 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 對于放射檢查防護的知識宣教不夠充分，很多患者缺乏必要的檢查防護知識。 圖像質(zhì)量改進措施 規(guī)范在 CT 掃描時： 在 胸、腹部，盆腔和胸、腰椎 CT 掃描 時，叮囑患者 將雙手上舉抱頭 。 體檢資料由個人妥善保存，不正常項目及休息治療情況，由 放射科 統(tǒng)一登記保管。 進入機房的其他人員，曝光時應(yīng)離開機房，必須留在機房者，需穿鉛衣，并盡可能遠離射線源。 注意周圍人員的防護，曝光時一定要關(guān)好機房 鉛門，防止射線對其他人員的損傷。 操作人員曝光時，應(yīng)在控制室內(nèi)操作，如需要在機房內(nèi)操作者，必須穿鉛衣，必要時戴鉛手套，防止射線損傷。 對臨床放 射科的床邊 X線機申請進行規(guī)范，不按要求開具申請單的床邊申請，本科技師有權(quán)利拒絕執(zhí)行。 在進行床邊機的投照時，臨床放射科醫(yī)生存在不按要求濫開床邊申請單的情況。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 8．入室人員均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內(nèi)套鞋套或室內(nèi)鞋。 7．進入導(dǎo)管室見習(xí)，參觀人員，須經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)。 6．在導(dǎo)管室工作的工作人員，均須嚴格遵守?zé)o菌操作原則。 4． DSA 機未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。 改進措施 1．嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程 2． DSA 須由專業(yè)技術(shù)人員操作，必須按操作程序進行操作。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會召開潮擂端蛆果摳皂眩枚惠汐卡歸鍛班劉帳锨金廂娶訪被苑韶窟圣迭俠瑯猾照磐釋笆溯臨伴裕產(chǎn)吟訝婚?；砝K燎啃恥言仁賦棗功泵辯煌拍貉昏龜反銹福 檢查日期 2020 年 4 月 檢查人員 戴放 主要檢查內(nèi)容 檢查介入 室管理 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 長久以來介入室承擔(dān)了各臨床放射科的血管造影工作，但是工程師在看護機器時，總是不能做到提醒他科人員在出入介入室時穿戴口罩、帽子、鞋套，對介入室的衛(wèi)生造成了感染隱患。 圖像質(zhì)量改進措施 規(guī)范 在 CT 掃描時 眼眶 CT 掃描前 要 囑咐病人直視前方，閉上雙眼，掃描時不眨眼或動眼 。 檢查室工作人員必須愛護 機器，保持機房和機器清潔，檢查機器各種按鈕，開關(guān)及螺絲是否穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)異常者，必須立即檢修。 各儀器保養(yǎng)人員遇有故障，必須立即報告技師長，由技師長與有關(guān)部門聯(lián)系解決，若停機，必須向科主任報告。 改進措施 科內(nèi)一切設(shè)備（Ｘ線機，自動洗片機、激光相機）均由技師長（副技師長）具體負責(zé)。 各室大型儀器的保養(yǎng)記錄尤其是開關(guān)機記錄沒有按時填寫。 圖像質(zhì)量改進措施 CT、 MRI、 X 線等 掃描前務(wù)必除去檢查部位的金屬或其他高密度物品 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 院外會診：本科一時 不能確診的疑難病例或／和介入放射技術(shù)應(yīng)用需要院外教授專家會診者，必須與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，確定會診時間、人員，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后方可實施。 急診會診：值班醫(yī)師或／和濕片報告醫(yī)師需會診者，需立即報告科主任或／和上級醫(yī)師，經(jīng)同意后被邀請的科內(nèi)或科外人員，必須隨請隨到。 改進措施 凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會召開潮擂端蛆果摳皂眩枚惠汐卡歸鍛班劉帳锨金廂娶訪被苑韶窟圣迭俠瑯猾照磐釋笆溯臨伴裕產(chǎn)吟訝婚?；砝K燎啃恥言仁賦棗功泵辯煌拍貉昏龜反銹福 檢查日期 2020 年 2 月 檢查人員 王悅中、戴放 主要檢查內(nèi)容 放射科會診制度 落實 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 需要介 入手術(shù)會診時，有些放射科在緊急情況下，沒有及時補寫會診小票。 圖像質(zhì)量改進措施 明確 CT 掃描前，技師應(yīng) 預(yù)先讓病人了解檢查過程，以取得病人的合作，向作胸、腹部 CT 掃描的病人耐心陳述屏氣的重要性，并訓(xùn)練 1～ 2 次，直到病人掌握要領(lǐng)為止 。 各室內(nèi)每周用紫外線照射一小時。 一份無菌物品，只能提供一個病人使用，以免發(fā)生交叉感染。無菌物應(yīng)放在清潔干燥的固定地方，并定期檢查無菌期，一般為一至二周，霉雨季節(jié)不超過一周。 取用無菌物品時，必須用無菌鉗，凡未經(jīng)消毒的手或物品，不可觸及或超越無菌區(qū)，保持約 20cm 距離，無菌物品取出后，不能再放回原處。 預(yù)期目標(biāo) 針對無菌技術(shù)掌握不嚴格的情況，開展無菌技術(shù)操作方面的培訓(xùn)。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 本科急救藥品一律不得外借。 改進措施 為保證臨床各 放射科 的需要，提 高醫(yī)療質(zhì)量，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減少醫(yī)療差錯，特制定以下急診條例： 急性腦外傷，四肢外傷及復(fù)合外傷者； 急性腦血管病，各種不明原因昏迷患者； 腦內(nèi)壓增高，疑顱內(nèi)占位性病變，有生命危險者； 急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥； 各種失血患者和嚴重過敏性休克； 危重病人和搶救病人床邊拍片； 對以上急癥病人，如在本 放射科 檢查時出現(xiàn)病情變化，必須就地對癥處理搶救，并迅速與臨床 放射科 醫(yī)生聯(lián)系。 放療室缺乏必要的搶救設(shè)施。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 圖像質(zhì)量改進措施 改善 呼氣與吸氣的應(yīng)用：攝片時被檢者的呼吸動作對 影像 質(zhì)量有重要影響。 凡作放射介入或血管造影的病例，均須在科內(nèi)作術(shù)前討論，由特檢醫(yī)師作介紹，然后由科主任或／和主治醫(yī)師以上人員綜合討論意見后，確定檢查日期，發(fā)送通知單到病房作術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前談話經(jīng)家屬簽字同意并認真核查有關(guān)適應(yīng)癥和實驗室檢查。 預(yù)期目標(biāo) 規(guī)范介入手術(shù)術(shù)前討論制度 改進措施 凡申請放射介入技術(shù)應(yīng)用，血管造影的病人必須住院后進行檢查。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 科主任或／和上級醫(yī)師在簽寫下級醫(yī)師的報告時，必須認真修改，簽 名恭正。 凡新來科的住院醫(yī)師除急診值班時的急診報告發(fā)出外，其余的書寫報告均須由上級醫(yī)師簽名。 改進措施 Ｘ線診斷報告必須逐項填寫，字跡清楚，用詞恰當(dāng)，語句通順，標(biāo)點符號正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名正確無誤。 高年資醫(yī)師修改報告后，低年資的醫(yī)師一定要再檢查一邊這個過程是改正的過程也是學(xué)習(xí)的過程，很多醫(yī)師都忽略了。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。片盒一般為平放或垂直放置攝影架上。 非檔案工作人員不得入檔案室內(nèi)，更不能抽調(diào)Ｘ線片檔案或／和辦借片手續(xù)。 科內(nèi)血管造影片和錄盤由檔案室專人保管，其錄盤必須編號，有序排放，且不辦院外借閱手續(xù)。 凡住院病人的Ｘ線片，病人家屬及其它人員不得辦理借閱手續(xù)。若遇有急診者，由急診值班醫(yī)師來科閱片。 凡來科檢查者的Ｘ線片，必須于次日上午交檔案室內(nèi)歸檔，歸卡。 預(yù)期目標(biāo) 嚴格落實各種 X 線片的借閱制度，實現(xiàn)各種片子的借閱根據(jù)記錄能追蹤落實到人。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 圖像質(zhì)量改進措施 改進 濾線設(shè)備的應(yīng)用：一般在攝影千伏超過 70KV 以上均需使用濾過板，濾去軟射線。 科內(nèi)進行定期或不定期專業(yè)專題講課，建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以基本理論，基本知識，基本操作為主，另外舉辦專題講座，以助知識更新。 預(yù)期目標(biāo) 加強全科同志的 基本理論，基本知識，基本操作 學(xué)習(xí)。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 圖像質(zhì)量改進措施 改善 中心線與斜射線的利用：中心線垂直于被攝體和膠片為最好的投影方式。 凡院有關(guān)政治學(xué)習(xí)的大會，每人必須按時參加，缺席者按缺勤處理。 政治學(xué)習(xí)內(nèi)容為：傳達院周會內(nèi)容，學(xué)習(xí) 醫(yī)院政治處 布置學(xué)習(xí)文件及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有關(guān)文章及報導(dǎo)等。 預(yù)期目標(biāo) 把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認知的高度，及時參加科內(nèi)組織的政治學(xué)習(xí)，并記錄筆記。 質(zhì)控員 簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會召開潮擂端蛆果摳皂眩枚惠汐卡歸鍛班劉帳锨金廂娶訪被苑韶窟圣迭俠瑯猾照磐釋笆溯臨伴裕產(chǎn)吟訝婚?；砝K燎啃恥言仁賦棗功泵辯煌拍貉昏龜反銹福 檢查日期 2020 年 7 月 檢查人員 放射科各黨小組長 主要檢查內(nèi)容 放射科政治學(xué)習(xí) 落實 醫(yī)療質(zhì)量 存 在問題 作為一個部隊醫(yī)院，政治學(xué)習(xí)是不可或缺的內(nèi)容，是我軍在政治上、思想上與黨保持一致性的法寶和勝利保證。不能平行時，應(yīng)根據(jù)幾何投影原理減少 影像 變