【正文】 查人員 戴放、劉鐵斌 主要檢查內(nèi)容 放射科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核 結(jié)果檢查 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 個(gè)別同志在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)后的考核結(jié)果中成績僅為合格，凸顯了其對于放射科 的基本知識(shí)掌握不牢固，不重視。 院內(nèi)各臨床科醫(yī)師對所主管病人的Ｘ線片若要閱片，必須到檔案室辦理借閱手續(xù)，非本院醫(yī)生不辦借閱Ｘ線片，若系進(jìn)修醫(yī)師，必須由本院醫(yī)生簽字后方可辦理借閱手續(xù)，借期為二周。 每日的診斷報(bào)告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報(bào)告，由值班醫(yī)師書寫后由科主任或／和上級(jí)醫(yī)師簽發(fā)。 本 放射科 應(yīng)備有氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急救藥品器械，并由護(hù)理員負(fù)責(zé)隨時(shí)清理補(bǔ)充，以利應(yīng)急。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 每臺(tái)儀器設(shè)備必須在正常規(guī)定的電源條件下工作，在使用前，必須檢查電源并須行試機(jī)工作。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范在 CT 掃描時(shí)： 喉部 CT 掃描前 要 囑咐病人檢查過程中不作吞咽動(dòng)作或咳嗽 。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 改進(jìn)措施 每天由科主任或高年資醫(yī)師組織，當(dāng)班醫(yī)生主持早間集體綜合讀片，及時(shí)對疑難病例進(jìn)行討論分析；充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)生的才智，以求診斷的準(zhǔn)確。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放 射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會(huì)召開潮擂端蛆果摳皂眩枚惠汐卡歸鍛班劉帳锨金廂娶訪被苑韶窟圣迭俠瑯猾照磐釋笆溯臨伴裕產(chǎn)吟訝婚?；砝K燎啃恥言仁賦棗功泵辯煌拍貉昏龜反銹福 檢查日期 2020 年 9 月 檢查人員 王悅中 主要檢查內(nèi)容 疑難病例集體讀片、討論 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 介入組、放療組的疑難病例分析讀片沒有拿到全科的病例會(huì)上進(jìn)行討論。 根據(jù)醫(yī)院年度工作要求，制定 放射科 計(jì)劃，組織實(shí)施，定期檢查。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 改進(jìn)措施 機(jī)房設(shè)計(jì)合理，面積應(yīng)滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經(jīng)檢測（主、副防護(hù)應(yīng)達(dá) 0和 0鉛當(dāng)量），合格后方可正式投入使用。 預(yù)期目標(biāo) 在接受放療申請單時(shí)“五查”、查對主治醫(yī)生以上人員簽字。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情 況。 物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥ 20CM，距墻壁≥5CM，距天花板≥ 50CM，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā) 放至使用 放射科 。 意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷 發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應(yīng)在診斷意見里體現(xiàn)。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會(huì)召開潮擂端蛆果摳皂眩枚惠汐卡歸鍛班劉帳锨金廂娶訪被苑韶窟圣迭俠瑯猾照磐釋笆溯臨伴裕產(chǎn)吟訝婚?；砝K燎啃恥言仁賦棗功泵辯煌拍貉昏龜反銹 福 檢查日期 2020 年 6 月 檢查人員 王悅中、劉錦波 主要檢查內(nèi)容 攝片技術(shù)、照片質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 三查七對制度回答不準(zhǔn)確。 為了減少因取報(bào)告時(shí)間問題上的無謂糾紛，攝片人員必須在申請單上注明檢查時(shí)間，并及時(shí)把影像傳送到工作站處理。 每月領(lǐng)物單由專人填寫，科主任審批后送院均需，凡由醫(yī)院總務(wù)科發(fā)放的辦 公物品一一登記，并建立領(lǐng)發(fā)登記本，每月進(jìn)行一次清理。 請領(lǐng)東西后沒有找主任簽字。告訴患者所需檢查的時(shí)間，掃描時(shí)射頻脈沖的噪聲，掃描過程中不得活動(dòng)，平靜呼吸 ，若有不適可通過話筒與工作人員聯(lián)系。 改進(jìn)措施 CT、 MRI 掃描方案和是否增強(qiáng)由醫(yī)師進(jìn)行確定，原則上由原掃描醫(yī)師書寫診斷報(bào)告。 二、敘述部分： 應(yīng)在全面觀察的基礎(chǔ)上，分清主次，按順序描述異常影像所見。 改進(jìn)措施 DSA使用一次性無菌醫(yī)療用品必須由采購部統(tǒng)一集中采購，使用 放射科 不得自行購入。④放置探測器、擺體位。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 用數(shù)字化 X 線機(jī)進(jìn)行攝影時(shí)，應(yīng)注意下面的問題：①如果機(jī)器的電器出現(xiàn)問題，通常機(jī)器會(huì)作警告和報(bào)警等提示，若設(shè)備運(yùn)行過程中發(fā)生故障或發(fā)生其他緊急情況，應(yīng)立即切斷電源開關(guān)；②不要擅自修改程序和拆卸機(jī)器，只有經(jīng)專門培訓(xùn)的技術(shù)人員才可維修；③在有易爆氣體的環(huán)境下，嚴(yán)禁使用 X 線設(shè)備；④在機(jī)器活動(dòng)范圍內(nèi)，被檢者與操作人員不能停留或放置任何物品，以避免發(fā)生碰撞；⑤準(zhǔn)備必要的放射防護(hù)措施；⑥注意設(shè)備的日常維護(hù)、保養(yǎng)及校準(zhǔn)；⑦出現(xiàn)故障必須詳細(xì)記錄，并通知工程師前來維修。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 1加強(qiáng)與各 放射科 的聯(lián)系，互通信息，不斷開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，并及時(shí)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)。 放療室?？崎T診沒有設(shè)在門診，很多患者找不到地方。 對產(chǎn)生的廢片進(jìn)行分析討論，找出產(chǎn)生的原因，提出整改意見并及時(shí)進(jìn)行整改。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 工作人員每季度定期進(jìn)行一次化驗(yàn)檢查血象，低于正常者需暫停接觸射線的工作，改換其他工作，待恢復(fù)正常后再恢復(fù)機(jī)器操作，如復(fù)查仍不正常者，按國家有關(guān)規(guī)定治療，休息。保持室內(nèi)肅靜和整潔。 預(yù)期目標(biāo) 明確機(jī)器故障上報(bào)流程、按時(shí)填寫儀器保養(yǎng)記錄。 各室物品要專人保管，定期清潔及時(shí)補(bǔ)充，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查 內(nèi)容放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會(huì)召開潮擂端蛆果摳皂眩枚惠汐卡歸鍛班劉帳锨金廂娶訪被苑韶窟圣迭俠瑯猾照磐釋笆溯臨伴裕產(chǎn)吟訝婚?；砝K燎啃恥言仁賦棗功泵辯煌拍貉昏龜反銹福 檢查日期 2020年 12月 檢查人員 王悅中 主要檢查內(nèi)容 放射科 突發(fā) 急診 病例 處理 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 放射科作為輔診放射科遇到急診情況處置流程不清，什么病人屬于急診情況應(yīng)該搶救也不清楚。 預(yù)期目標(biāo) 報(bào)告 診斷 與臨床診斷 符合率≥ 90%。 改進(jìn)措施 Ｘ線片和錄盤 系醫(yī)學(xué)資料之一，必須妥善保管，為加強(qiáng)檔案管理工作，特別制定本條例。 政治學(xué)習(xí)記錄作為科內(nèi)每人年終考評(píng)或晉升的參考資料之一。 全科工作人員，實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師均按時(shí)參加科內(nèi)朝會(huì)。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要 檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會(huì)召開潮擂端蛆果摳皂眩枚惠汐卡歸鍛班劉帳锨金廂娶訪被苑韶窟圣迭俠瑯猾照磐釋笆溯臨伴裕產(chǎn)吟訝婚?；砝K燎啃恥言仁賦棗功泵辯煌拍貉昏龜反銹福 檢查日期 2020 年 5 月 檢查人員 王悅中、戴放、劉鐵斌 主 要 檢查 內(nèi)容 放射科 X 線診斷報(bào)告追蹤 落實(shí)（ CT、 MRI、介入、放療） 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 CT、 MRI 的診斷報(bào)告追蹤記錄不夠詳細(xì)、存在敷衍、不認(rèn)真的情況，不能起到積累經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)資料之用。 改進(jìn)措施 每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體 讀片討論。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 科務(wù)會(huì)應(yīng)貫徹民主集中制原則，一旦形成決議，必須按決議執(zhí)行。 備注 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 跟班進(jìn)修（未單獨(dú)）實(shí)習(xí)人員在操作中，出現(xiàn)違反操作造成廢片及差錯(cuò)事故，其責(zé)任由當(dāng)天當(dāng)班人員負(fù)責(zé)，并予記載，進(jìn)修實(shí)習(xí)人員不追其責(zé)任。但是一些同志對此不重視，經(jīng)常接口早上有 病人，無故不參加，對此提出批評(píng)。 政治學(xué)習(xí)內(nèi)容為：傳達(dá)院周會(huì)內(nèi)容，學(xué)習(xí) 醫(yī)院政治處 布置學(xué)習(xí)文件及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有關(guān)文章及報(bào)導(dǎo)等。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 改善 呼氣與吸氣的應(yīng)用：攝片時(shí)被檢者的呼吸動(dòng)作對 影像 質(zhì)量有重要影響。無菌物應(yīng)放在清潔干燥的固定地方，并定期檢查無菌期，一般為一至二周，霉雨季節(jié)不超過一周。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 CT、 MRI、 X 線等 掃描前務(wù)必除去檢查部位的金屬或其他高密度物品 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 4． DSA 機(jī)未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。 注意周圍人員的防護(hù)，曝光時(shí)一定要關(guān)好機(jī)房 鉛門，防止射線對其他人員的損傷。 避免 X 線骨盆測量，以超聲檢查代替。 改進(jìn)措施 每天早上由 技師長 組織進(jìn)行技術(shù)讀片。對直腸和乙狀結(jié)腸病變，檢查前應(yīng)清潔灌腸，再用生理鹽水或 %～2%復(fù)方泛影葡胺 150～ 300ml 保留灌腸。經(jīng)常研究診斷技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高診療質(zhì)量。 年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作為醫(yī)學(xué)資料存檔。 放射科 醫(yī)技人員應(yīng)帶個(gè)人劑量片監(jiān)測輻射劑量；定期體檢，及時(shí)了解輻射損傷情況。如果需要搬動(dòng)病人時(shí)，則需要和病人家屬及其他醫(yī)護(hù)人員配合。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范在遇到 急診病人的 X 線攝影注意事項(xiàng) （ 1）對病情的把握 （ 2）盡量減輕對病人的不利影響 （ 3）適應(yīng)性變通處理 （ 4）避免醫(yī)源性損傷 （ 5）注意輻射防護(hù)（ 6）避免感染 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 預(yù)期目標(biāo) 影像診斷報(bào)告是一份重要的臨床檔案資料，必須認(rèn)真書寫。 ⑶ MR 報(bào)告：急診 1 小時(shí)，普通 24 小時(shí)（隔日上午 9 點(diǎn) 30 分前）。 MR 掃描進(jìn)入檢查室前，應(yīng)去除患者身上一切金屬物品，磁性物品及電子器件，以免引起偽影及對物品的損壞。 中、晚班急診照片由科主任或當(dāng)班高年資醫(yī)師審閱，中、晚班值班人員必須登記急診病人的聯(lián)系電話，以便復(fù)審發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，能及時(shí)通知病人，修改診斷意見。 科內(nèi)公物人人都應(yīng)愛惜，發(fā)揚(yáng)主人翁的精神，為國家節(jié)省開支，提高經(jīng)濟(jì)效益 。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會(huì)召開潮擂端蛆果摳皂眩枚惠汐卡歸鍛班劉帳锨金廂娶訪被苑韶窟圣迭俠瑯猾照磐釋笆溯臨伴裕產(chǎn)吟訝婚劊豁繩燎啃恥言仁賦棗功泵辯煌拍貉昏龜反銹福 檢查日期 2020 年 7 月 檢查人員 王悅中、劉錦波 主要 檢查內(nèi)容 發(fā)現(xiàn)特殊病例時(shí)是否指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行特殊攝片 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 對幾種特殊情況檢查的病人有時(shí)臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，未能開具有臨床意義的檢查內(nèi)容，此時(shí)少數(shù)未能根據(jù)情況及時(shí)與醫(yī)師溝通，更換或者增加檢查項(xiàng)目。 改進(jìn)措施 攝片時(shí)要仔細(xì)認(rèn)真，要求作到三查七對： （ 1）查申請單：核對姓名、病歷號(hào)、 X 線號(hào)、攝片部位和位置。臨床和影像表現(xiàn)典型者肯定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征性者，可結(jié)合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無特征性而難于下結(jié)論時(shí)，可提出某種或某些診斷可能性以及進(jìn)一步檢查的建議。 醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門并及時(shí)昭回，不得自行作退、換貨處理。 預(yù)期目標(biāo) 防范醫(yī)療差錯(cuò)的產(chǎn)生，在醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生時(shí)及時(shí)補(bǔ)救上報(bào)。 查對治療劑量是否經(jīng)過物理師計(jì)算核對。 操作人員在機(jī)房內(nèi)曝光時(shí)應(yīng)穿戴防護(hù)衣、帽、手套、面罩，積極采取措施，防止射線損傷。 預(yù)期目標(biāo) 專人負(fù)責(zé)影像隨訪診斷記錄。建立定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度。 疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診斷意見。 定期對疑難病例、典型病例和特殊病例進(jìn)行復(fù)習(xí)討論。 改進(jìn)措施 射量，特別是應(yīng)盡量避免對性腺和紅骨髓的直接照射，有特殊需要時(shí)加鉛橡皮防護(hù)。 在進(jìn)行床邊機(jī)的投照時(shí)，臨床放射科醫(yī)生存在不按要求濫開床邊申請單的情況。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范 在 CT 掃描時(shí) 眼眶 CT 掃描前 要 囑咐病人直視前方，閉上雙眼，掃描時(shí)不眨眼或動(dòng)眼 。 改進(jìn)措施 凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請會(huì)診。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影