【正文】 時(shí)： 腹部 CT 掃描者如掃描前有腹痛或腹瀉，應(yīng)在無(wú)禁忌證的情況下，適量使用止痛藥或解痙劑，以減少腸蠕動(dòng)所產(chǎn)生的偽影 。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放 射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會(huì)召開潮擂端蛆果摳皂眩枚惠汐卡歸鍛班劉帳锨金廂娶訪被苑韶窟圣迭俠瑯猾照磐釋笆溯臨伴裕產(chǎn)吟訝婚?；砝K燎啃恥言仁賦棗功泵辯煌拍貉昏龜反銹福 檢查日期 2020 年 9 月 檢查人員 王悅中 主要檢查內(nèi)容 疑難病例集體讀片、討論 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 介入組、放療組的疑難病例分析讀片沒有拿到全科的病例會(huì)上進(jìn)行討論。 改進(jìn)措施 每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。 疑難病例討論必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)臨床 放射科 或其他醫(yī)技 放射科 人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。 疑難病例讀片、討論應(yīng)指定專人記錄。如為女性已婚病人，掃描前應(yīng)放置陰道塞子。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 放療室專科門診沒有設(shè)在門診，很多患者找不到地方。 改進(jìn)措施 實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全 放射科 管理系統(tǒng)，以病人為中心，提 高診療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，密切與其他 放射科 的聯(lián)系，積極開展醫(yī)教研工作。 根據(jù)醫(yī)院年度工作要求，制定 放射科 計(jì)劃，組織實(shí)施，定期檢查。 每周召開科會(huì)，傳達(dá)周會(huì)內(nèi)容，小結(jié)一周工作，研究和安排下周工作。 自覺遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)格考勤。 嚴(yán)格掌握放射治療適應(yīng)癥。 建立新病人、疑難病例放療前集體討論制度，并記錄在專用本。 治療前認(rèn)真核對(duì)治療計(jì)劃，選擇合適的照射條件，保證靶區(qū)吸收劑量的均勻性，對(duì)患者非照射的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。 1加強(qiáng)與各 放射科 的聯(lián)系，互通信息，不斷開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，并及時(shí)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)。 1建立差錯(cuò)事故登記制度。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 影像診斷隨訪記錄不詳細(xì)。 改進(jìn)措施 凡經(jīng)Ｘ線影像診斷的手術(shù)病例，均列為診斷隨訪對(duì)象。 隨訪內(nèi)容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術(shù)中所見、病理組織學(xué)診斷等，并逐項(xiàng)記錄，特殊情況應(yīng)在備注中說 明，以備復(fù)核。 每月定期將追蹤病例集中，由 CT、普放組共同分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。 隨訪時(shí)應(yīng)認(rèn)真聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時(shí)匯報(bào) 放射科以便整改。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。由于工作繁忙放射科未能及時(shí)安排工作人員進(jìn)行療養(yǎng)和休假。 改進(jìn)措施 機(jī)房設(shè)計(jì)合理，面積應(yīng)滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經(jīng)檢測(cè)（主、副防護(hù)應(yīng)達(dá) 0和 0鉛當(dāng)量），合格后方可正式投入使用。 醫(yī)務(wù)人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設(shè)備應(yīng)齊全、充足，并保持完好、清潔，隨時(shí)可以使用。 對(duì)患者注意防護(hù)，盡量縮小照射 野，減少曝光量和曝光次數(shù)，對(duì)敏感部位應(yīng)做屏蔽防護(hù)。 使用移動(dòng)式 X線機(jī)攝片時(shí)技術(shù)人員應(yīng)作好個(gè)人防護(hù)，盡可能遠(yuǎn)離輻射源并注意周圍人員的防護(hù)保護(hù)。 操作技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)機(jī)器有異常輻射應(yīng)立即關(guān)機(jī)、切斷電源，并立即向科主任匯報(bào)。 1 按有關(guān)規(guī)定輪流安排工作人員休假或療養(yǎng)。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 用數(shù)字化 X 線機(jī)進(jìn)行攝影時(shí)，應(yīng)注意下面的問題：①如果機(jī)器的電器出現(xiàn)問題，通常機(jī)器會(huì)作警告和報(bào)警等提示，若設(shè)備運(yùn)行過程中發(fā)生故障或發(fā)生其他緊急情況，應(yīng)立即切斷電源開關(guān)；②不要擅自修改程序和拆卸機(jī)器，只有經(jīng)專門培訓(xùn)的技術(shù)人員才可維修；③在有易爆氣體的環(huán)境下，嚴(yán)禁使用 X 線設(shè)備；④在機(jī)器活動(dòng)范圍內(nèi)，被檢者與操作人員不能停留或放置任何物品，以避免發(fā)生碰撞；⑤準(zhǔn)備必要的放射防護(hù)措施；⑥注意設(shè)備的日常維護(hù)、保養(yǎng)及校準(zhǔn)；⑦出現(xiàn)故障必須詳細(xì)記錄，并通知工程師前來維修。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會(huì)召開潮擂端蛆果摳皂眩枚惠汐卡歸鍛班劉帳锨金廂娶訪被苑韶窟圣迭俠瑯猾照磐釋笆溯臨伴裕產(chǎn)吟訝婚劊豁繩燎啃恥言仁賦棗功泵辯煌拍貉昏龜反銹福 檢查日期 2020 年 1 月 檢查人員 王悅中、劉鐵斌 主要檢查內(nèi)容 放療室 查對(duì)和交接班制度 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 部分放療人員，對(duì)“五查”的考核回答不清。 預(yù)期目標(biāo) 在接受放療申請(qǐng)單時(shí)“五查”、查對(duì)主治醫(yī)生以上人員簽字。 查對(duì)放療申請(qǐng)單書寫是否規(guī)范，是否有主治醫(yī)生以上人員審簽。 各崗位工作人員交接各班尚未結(jié)束的工作和特殊情況。②根據(jù)病人的病情和運(yùn)送病人到攝影室的條件，確定采用的攝影體位。操作手法輕、快、準(zhǔn)。③去除偽影物品，如果不能去除，要和診斷醫(yī)師說明。④放置探測(cè)器、擺體位。⑥選擇曝光時(shí)間曝光。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情 況。 極少數(shù)報(bào)告有漏診現(xiàn)象。 改進(jìn)措施 為提高和保證放射診斷、投照質(zhì)量，對(duì)每日的診斷報(bào)告，投照差錯(cuò)必須由科主任或／和技師長(zhǎng)作詳細(xì)登記。 凡有差錯(cuò)者，均按日期，Ｘ－線號(hào)，差錯(cuò)原因及當(dāng)事者一一登記。 每月底將差錯(cuò)事故登記情況由科主任向全科報(bào)告，對(duì)其差錯(cuò)提出分析及處理意見，凡為醫(yī)療事故者則由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科處理。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持 續(xù)改進(jìn)記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會(huì)召開潮擂端蛆果摳皂眩枚惠汐卡歸鍛班劉帳锨金廂娶訪被苑韶窟圣迭俠瑯猾照磐釋笆溯臨伴裕產(chǎn)吟訝婚劊豁繩燎啃恥言仁賦棗功泵辯煌拍貉昏龜反銹福 檢查日期 2020 年 3 月 檢查人員 戴放 主要檢查內(nèi)容 介入室 一次性器材管理制度 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 無(wú)菌醫(yī)療用品有時(shí)由采購(gòu)員直接送入介入室未經(jīng)過器材科。 改進(jìn)措施 DSA使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品必須由采購(gòu)部統(tǒng)一集中采購(gòu)，使用 放射科 不得自行購(gòu)入。 每次購(gòu)置，采 購(gòu)部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收、訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。 物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥ 20CM，距墻壁≥5CM，距天花板≥ 50CM，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā) 放至使用 放射科 。 使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、采購(gòu)部門。 一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品后，由專人負(fù)責(zé)集中回收，并由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行無(wú)害化處理，禁止重復(fù)使用和回市場(chǎng)。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會(huì)召開潮擂端蛆果摳皂眩枚惠汐卡歸鍛班劉帳锨金廂娶訪被苑韶窟圣迭俠瑯猾照磐釋笆溯臨伴裕產(chǎn)吟訝婚?；砝K燎啃恥言仁賦棗功泵辯煌拍貉昏龜反銹福 檢查日期 2020 年 4 月 檢查人員 王悅 中、張君 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書寫規(guī)范、時(shí)限規(guī)范 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 一般項(xiàng)目填寫不全面。 有時(shí)不能按照規(guī)定時(shí)限出具報(bào)告。一份規(guī)范化的診斷報(bào)告書要求文字簡(jiǎn)潔，語(yǔ)句通順，表達(dá)準(zhǔn)確。 二、敘述部分： 應(yīng)在全面觀察的基礎(chǔ)上，分清主次，按順序描述異常影像所見。如：肺癌的毛刺征；骨、關(guān)節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反應(yīng)、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙等。 意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷 發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應(yīng)在診斷意見里體現(xiàn)。 三、診斷意見：在詳細(xì)描述的基礎(chǔ)上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床資料進(jìn)行綜合分析，邏輯推理，以得出客觀的診斷結(jié)論。 四、醫(yī)師簽署： 一份完整的影像診斷報(bào)告，應(yīng)有醫(yī)師簽名 。如有技師（士）和護(hù)理人員參與檢查，則亦應(yīng)簽署或注明。 五、 醫(yī)學(xué)影像診斷時(shí)限規(guī)范 ⑴ X 線報(bào)告：急診 30 分鐘，普通 1 小時(shí)； ⑵ CT 報(bào)告：急診 1 小時(shí)，普通 24 小時(shí)（隔日上午 9 點(diǎn) 30 分前）。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會(huì)召開潮擂端蛆果摳皂眩枚惠汐卡歸鍛班劉帳锨金廂娶訪被苑韶窟圣迭俠瑯猾照磐釋笆溯臨伴裕產(chǎn)吟訝婚劊豁繩燎啃恥言仁賦棗功泵辯煌拍貉昏龜反銹福 檢查日期 2020 年 5 月 檢查人員 王悅中、張君 主要檢查內(nèi)容 CT、 MRI 增強(qiáng) 掃描 的適用原則檢查 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 CT、 MRI 的增強(qiáng)掃描方案有時(shí)決定的比較倉(cāng)促?zèng)]有獲得主任同意。 改進(jìn)措施 CT、 MRI 掃描方案和是否增強(qiáng)由醫(yī)師進(jìn)行確定，原則上由原掃描醫(yī)師書寫診斷報(bào)告。 在增強(qiáng)全過程，必須密切注意病人情況，如發(fā)現(xiàn)過敏或毒性反應(yīng)，應(yīng)立即處理，同時(shí)聯(lián)系急診科派人參加處理。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會(huì)召開潮擂端蛆果摳皂眩枚惠汐卡歸鍛班劉帳锨金廂娶訪被苑韶窟圣迭俠瑯猾照磐釋笆溯臨伴裕產(chǎn)吟訝婚?；砝K燎啃恥言仁賦棗功泵辯煌拍貉昏龜反銹 福 檢查日期 2020 年 6 月 檢查人員 王悅中、劉錦波 主要檢查內(nèi)容 攝片技術(shù)、照片質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 三查七對(duì)制度回答不準(zhǔn)確。 預(yù)期目標(biāo) 甲級(jí)片率要達(dá)到≥ 55%，廢片率≤ 2%，各種注意事項(xiàng)在檢查中要一一落實(shí)。 （ 2）查患者：核對(duì)檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。凡是復(fù)查照片的，應(yīng)參考原照片及各種攝影條件。攝胸片和腹部平片應(yīng)訓(xùn)練患者呼吸屏氣方法。如：假牙、發(fā)卡、鑰匙、小刀、鋼筆、硬幣、手表、耳環(huán)、項(xiàng)鏈、戒指、磁卡、照像機(jī)及手提電話等。告訴患者所需檢查的時(shí)間，掃描時(shí)射頻脈沖的噪聲，掃描過程中不得活動(dòng)，平靜呼吸 ，若有不適可通過話筒與工作人員聯(lián)系。 檢查完畢要認(rèn)真填寫各種記錄，整理好申請(qǐng)單、照片和片袋，嚴(yán)格核對(duì)，發(fā)現(xiàn)不符要立刻糾正。 為了減少因取報(bào)告時(shí)間問題上的無(wú)謂糾紛，攝片人員必須在申請(qǐng)單上注明檢查時(shí)間，并及時(shí)把影像傳送到工作站處理。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進(jìn)行影像 處理，并將打印好的照片交給醫(yī)師診斷。 預(yù)期目標(biāo) 對(duì)幾種特殊情況檢查的病人有時(shí)臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，未能開具有臨床意義的檢查內(nèi)容，做到根據(jù)情況及時(shí)與醫(yī)師溝通，更換或者增加檢查項(xiàng)目。 立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。 外傷的要照全胸正斜位片，做胸部 CT 檢查前一定要攝全胸正側(cè)位片。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范在 常規(guī) X 線攝影時(shí)，應(yīng)選擇哪種 呼吸方式 ： （ 1）平靜呼吸下屏氣 （ 2）深吸氣后屏氣 （ 3）深呼氣后屏氣 （ 4）連續(xù)呼吸 （ 5）平靜呼吸不屏氣 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 請(qǐng)領(lǐng)東西后沒有找主任簽字。 預(yù)期目標(biāo) 規(guī)范物品的請(qǐng)領(lǐng)和保管。 每月領(lǐng)物單由專人填寫，科主任審批后送院均需，凡由醫(yī)院總務(wù)科發(fā)放的辦 公物品一一登記，并建立領(lǐng)發(fā)登記本，每月進(jìn)行一次清理。 科內(nèi)教學(xué)片，教學(xué)幻燈片專人負(fù)責(zé)，建立登記本，設(shè)立專柜保存，凡科內(nèi)教學(xué)需要者，應(yīng)辦理借還手續(xù)。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范并檢查常規(guī) X 線 攝影步驟 ： 1．開機(jī) 2．閱讀會(huì)診單 3．?dāng)z影位置的確定 4．?dāng)z影前的準(zhǔn)備 5．探測(cè)器尺寸的選擇與放置 6．放置標(biāo)記 7．衣著的處理 8．肢體厚度的測(cè)量 9．訓(xùn) 練呼吸動(dòng)作 10．?dāng)[位置、對(duì)中心線 11．輻射防護(hù) 12．選擇源 像距 13．選定曝光條件 14．曝光及后處理 （ 1）用 CR 攝影 （ 2）用 DR 攝影 15．關(guān)機(jī) 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情