【正文】 忙，科務(wù)會召開潮擂端蛆果摳皂眩枚惠汐卡歸鍛班劉帳锨金廂娶訪被苑韶窟圣迭俠瑯猾照磐釋笆溯臨伴裕產(chǎn)吟訝婚劊豁繩燎啃恥言仁賦棗功泵辯煌拍貉昏龜反銹福 檢查日期 2020 年 7 月 檢查人員 放射科各黨小組長 主要檢查內(nèi)容 放射科政治學(xué)習(xí) 落實 醫(yī)療質(zhì)量 存 在問題 作為一個部隊醫(yī)院，政治學(xué)習(xí)是不可或缺的內(nèi)容，是我軍在政治上、思想上與黨保持一致性的法寶和勝利保證。個別人員沒有把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認知的高度，參加政治學(xué)習(xí)不及時，筆記記錄不完全。 預(yù)期目標 把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認知的高度，及時參加科內(nèi)組織的政治學(xué)習(xí)，并記錄筆記。 改進措施 科內(nèi)每周政治學(xué)習(xí)不少于１小時，學(xué)習(xí)時作好記錄（人員內(nèi)容、討論情況）。 政治學(xué)習(xí)內(nèi)容為：傳達院周會內(nèi)容，學(xué)習(xí) 醫(yī)院政治處 布置學(xué)習(xí)文件及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有關(guān)文章及報導(dǎo)等。 定期或不定期參加 醫(yī)院政治 處 的各種考試，將各種考試成績在科內(nèi)存檔。 凡院有關(guān)政治學(xué)習(xí)的大會，每人必須按時參加，缺席者按缺勤處理。 政治學(xué)習(xí)記錄作為科內(nèi)每人年終考評或晉升的參考資料之一。 圖像質(zhì)量改進措施 改善 中心線與斜射線的利用：中心線垂直于被攝體和膠片為最好的投影方式。與膠片不平行而成角者中心線應(yīng)與肢體與膠片夾角的分角面垂直，傾斜中心線與利用斜射線可得到相同效果。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 放射科醫(yī)療質(zhì) 量管理持續(xù)改進措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會召開潮擂端蛆果摳皂眩枚惠汐卡歸鍛班劉帳锨金廂娶訪被苑韶窟圣迭俠瑯猾照磐釋笆溯臨伴裕產(chǎn)吟訝婚?；砝K燎啃恥言仁賦棗功泵辯煌拍貉昏龜反銹福 檢查日期 2020 年 8 月 檢查人員 戴放、劉鐵斌 主要檢查內(nèi)容 放射科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核 結(jié)果檢查 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 個別同志在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)后的考核結(jié)果中成績僅為合格，凸顯了其對于放射科 的基本知識掌握不牢固，不重視。 預(yù)期目標 加強全科同志的 基本理論，基本知識，基本操作 學(xué)習(xí)。 改進措施 為培養(yǎng)人才，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)必須建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核制度。 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以基本理論，基本知識，基本操作為主，另外舉辦專題講座，以助知識更新。 為加強科內(nèi)新業(yè)務(wù)的開展，根據(jù)科內(nèi)設(shè)備添置及新項目開展，特邀院外教授，專家來科講學(xué)，指導(dǎo)實際操作，但必須書寫申請報告上報院醫(yī)務(wù) 處 ，獲準后方可進行。 科內(nèi)進行定期或不定期專業(yè)專題講課，建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。 為促進人才競爭，科內(nèi)將根據(jù)新入科人員、住院醫(yī)師、 技士、技師、主治醫(yī)師及主管技師等不同類別人員進行不同業(yè)務(wù)內(nèi)容考核，并建立考核檔案，以助晉升參考。 圖像質(zhì)量改進措施 改進 濾線設(shè)備的應(yīng)用：一般在攝影千伏超過 70KV 以上均需使用濾過板，濾去軟射線。體厚超過 15 ㎝或 60KV 以上管電壓時需用濾線柵，應(yīng)注意濾線設(shè)備的選擇和使用。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改 進記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會召開潮擂端蛆果摳皂眩枚惠汐卡歸鍛班劉帳锨金廂娶訪被苑韶窟圣迭俠瑯猾照磐釋笆溯臨伴裕產(chǎn)吟訝婚?；砝K燎啃恥言仁賦棗功泵辯煌拍貉昏龜反銹福 檢查日期 2020 年 9 月 檢查人員 王悅中 主要檢查內(nèi)容 X 線影片檔案管理制度 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 部分值班人員在借閱 X 線片時，存在借閱手續(xù)不全的情況。 預(yù)期目標 嚴格落實各種 X 線片的借閱制度，實現(xiàn)各種片子的借閱根據(jù)記錄能追蹤落實到人。 改進措施 Ｘ線片和錄盤 系醫(yī)學(xué)資料之一，必須妥善保管，為加強檔案管理工作，特別制定本條例。 凡來科檢查者的Ｘ線片，必須于次日上午交檔案室內(nèi)歸檔，歸卡。 當(dāng)時檢查的Ｘ線片未經(jīng)評片或／和未寫報告的影片均不辦理借片手續(xù)。若遇有急診者，由急診值班醫(yī)師來科閱片。 院內(nèi)各臨床科醫(yī)師對所主管病人的Ｘ線片若要閱片，必須到檔案室辦理借閱手續(xù)，非本院醫(yī)生不辦借閱Ｘ線片，若系進修醫(yī)師，必須由本院醫(yī)生簽字后方可辦理借閱手續(xù)，借期為二周。 凡住院病人的Ｘ線片，病人家屬及其它人員不得辦理借閱手續(xù)。 非住院病人借閱Ｘ線片，需交押金辦理借片手續(xù)， 借期二周，若有損壞者，必須按價賠償（或扣押金）。 科內(nèi)血管造影片和錄盤由檔案室專人保管，其錄盤必須編號，有序排放，且不辦院外借閱手續(xù)。 院內(nèi)各臨床 放射科 ，若借片過多、長久（超過兩周）未還，或?qū)ⅲ鼐€片損害、丟失，本科將此種情況上報醫(yī)教處，停止借片或賠償Ｘ線片費。 非檔案工作人員不得入檔案室內(nèi)，更不能抽調(diào)Ｘ線片檔案或／和辦借片手續(xù)。 圖像質(zhì)量改進措施 規(guī)范 X 線攝影時 X 線 管、肢體、膠片的固定： 肢體安置不僅要使患者舒適，便于配合，更重要的是要符合攝影要求。片盒一般為平放或垂直放置攝影架上。中心線、被攝部位和膠片對準后，將 X線 管固定。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期 2020年 1月檢查 人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會召開潮擂端蛆果摳皂眩枚惠汐卡歸鍛班劉帳锨金廂娶訪被苑韶窟圣迭俠瑯猾照磐釋笆溯臨伴裕產(chǎn)吟訝婚?；砝K燎啃恥言仁賦棗功泵辯煌拍貉昏龜反銹福 檢查日期 2020年 10月 檢查人員 王悅中 主要檢查內(nèi)容 放射科 X 線診斷報告簽閱制度 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 X 線診斷報告存在描寫與診斷不符合的情況。 高年資醫(yī)師修改報告后，低年資的醫(yī)師一定要再檢查一邊這個過程是改正的過程也是學(xué)習(xí)的過程，很多醫(yī)師都忽略了。 預(yù)期目標 報告 診斷 與臨床診斷 符合率≥ 90%。 改進措施 Ｘ線診斷報告必須逐項填寫，字跡清楚，用詞恰當(dāng)，語句通順，標點符號正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名正確無誤。 凡在科內(nèi)的住院醫(yī)師，實習(xí)醫(yī)師，進修醫(yī)師等書寫之診斷報告均經(jīng)本科高年或總住院醫(yī)師或／和主治醫(yī)師簽名后發(fā)出。 凡新來科的住院醫(yī)師除急診值班時的急診報告發(fā)出外，其余的書寫報告均須由上級醫(yī)師簽名。 每日的診斷報告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報告，由值班醫(yī)師書寫后由科主任或／和上級醫(yī)師簽發(fā)。 科主任或／和上級醫(yī)師在簽寫下級醫(yī)師的報告時，必須認真修改，簽 名恭正。 圖像質(zhì)量改進措施 規(guī)范 X 線攝影時 照射量的選擇： 要 根據(jù)攝影部位、體厚和機器性能，選擇合適的管電壓、管電流和照射時間，對不能合作者盡量用高 KV，高 mA,短 S。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作 繁忙，科務(wù)會召開潮擂端蛆果摳皂眩枚惠汐卡歸鍛班劉帳锨金廂娶訪被苑韶窟圣迭俠瑯猾照磐釋笆溯臨伴裕產(chǎn)吟訝婚?；砝K燎啃恥言仁賦棗功泵辯煌拍貉昏龜反銹福 檢查日期 2020 年 11月 檢查人員 戴放 主要檢查內(nèi)容 放射介入、血管造影前討論 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 介入手術(shù)的術(shù)前討論制度不詳細，很多病人缺少治療禁忌癥、和適應(yīng)癥。 預(yù)期目標 規(guī)范介入手術(shù)術(shù)前討論制度 改進措施 凡申請放射介入技術(shù)應(yīng)用，血管造影的病人必須住院后進行檢查。 各科需申請放射介入或血管造影病例，必須認真填寫申請單，并由特檢醫(yī)師下病房檢 查病人，查閱病歷，了解病情。 凡作放射介入或血管造影的病例，均須在科內(nèi)作術(shù)前討論，由特檢醫(yī)師作介紹，然后由科主任或／和主治醫(yī)師以上人員綜合討論意見后，確定檢查日期，發(fā)送通知單到病房作術(shù)前準備，術(shù)前談話經(jīng)家屬簽字同意并認真核查有關(guān)適應(yīng)癥和實驗室檢查。 凡科內(nèi)新開展的放射介入、血管造影項目均應(yīng)上報醫(yī)教處，在每開展項目前必須請醫(yī)教處及有關(guān)臨床 放射科 一同討論，然后在科主任主持下，開展新項目檢查工作。 圖像質(zhì)量改進措施 改善 呼氣與吸氣的應(yīng)用：攝片時被檢者的呼吸動作對 影像 質(zhì)量有重要影響。一般不因呼吸運動而產(chǎn)生移動的部位，勿需屏氣曝光；有五種情況，即平靜呼吸下屏氣、深吸氣后屏氣、深呼氣后屏氣、緩慢連續(xù)呼吸及平靜呼吸不屏氣。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查 內(nèi)容放射科科務(wù)會制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會召開潮擂端蛆果摳皂眩枚惠汐卡歸鍛班劉帳锨金廂娶訪被苑韶窟圣迭俠瑯猾照磐釋笆溯臨伴裕產(chǎn)吟訝婚?；砝K燎啃恥言仁賦棗功泵辯煌拍貉昏龜反銹福 檢查日期 2020年 12月 檢查人員 王悅中 主要檢查內(nèi)容 放射科 突發(fā) 急診 病例 處理 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 放射科作為輔診放射科遇到急診情況處置流程不清，什么病人屬于急診情況應(yīng)該搶救也不清楚。 放療室缺乏必要的搶救設(shè)施。 預(yù)期目標 制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及流程搞好緊急情況演練。 改進措施 為保證臨床各 放射科 的需要，提 高醫(yī)療質(zhì)量，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減少醫(yī)療差錯，特制定以下急診條例： 急性腦外傷，四肢外傷及復(fù)合外傷者； 急性腦血管病，各種不明原因昏迷患者； 腦內(nèi)壓增高，疑顱內(nèi)占位性病變，有生命危險者； 急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥； 各種失血患者和嚴重過敏性休克； 危重病人和搶救病人床邊拍片； 對以上急癥病人，如在本 放射科 檢查時出現(xiàn)病情變化，必須就地對癥處理搶救，并迅速與臨床 放射科 醫(yī)生聯(lián)系。 本 放射科 應(yīng)備有氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急救藥品器械，并由護理員負責(zé)隨時清理補充，以利應(yīng)急。 本科急救藥品一律不得外借。 圖像質(zhì)量改進措施 明確攝片時如何測量 體厚：首先要目測體厚測量尺的橫桿與游標桿是否平行，使兩桿平行才能測得正確的數(shù)字，然后選擇適當(dāng)?shù)臏y量點， 如 胸片 取第六胸椎處，并應(yīng)按曝光時狀態(tài)測量。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進措施記錄 醫(yī)療質(zhì) 量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會召開潮擂端蛆果摳皂眩枚惠汐卡歸鍛班劉帳锨金廂娶訪被苑韶窟圣迭俠瑯猾照磐釋笆溯臨伴裕產(chǎn)吟訝婚?；砝K燎啃恥言仁賦棗功泵辯煌拍貉昏龜反銹福 檢查日期 2020 年 1 月 檢查人員 李雪昆 主要檢查內(nèi)容 放射科無菌技術(shù)操作制度 落實 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 放療室、普放室對于無菌技術(shù)操作落實不嚴密，紫外線消毒制度沒有充分實現(xiàn)，有的沒有按周進行紫外線 消毒，有的消毒沒有進行記錄。 預(yù)期目標 針對無菌技術(shù)掌握不嚴格的情況，開展無菌技術(shù)操作方面的培訓(xùn)。 改進措施 進行無菌技術(shù)操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并擦干雙手，同時注意空氣與環(huán)境清潔。 取用無菌物品時，必須用無菌鉗，凡未經(jīng)消毒的手或物品，不可觸及或超越無菌區(qū)，保持約 20cm 距離，無菌物品取出后，不能再放回原處。 無菌物品與非無菌物品必須分別放置。無菌物應(yīng)放在清潔干燥的固定地方，并定期檢查無菌期，一般為一至二周，霉雨季節(jié)不超過一周。 一切無菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有 污染時，即不可使用，須重新無菌處理。 一份無菌物品，只能提供一個病人使用，以免發(fā)生交叉感染。 各室物品要專人保管，定期清潔及時補充，嚴格執(zhí)行交接班制度。 各室內(nèi)每周用紫外線照射一小時。 傳染病人所接觸過的一切物品，必須嚴格消毒，方可使用 。 圖像質(zhì)量改進措施 明確 CT 掃描前，技師應(yīng) 預(yù)先讓病人了解檢查過程，以取得病人的合作，向作胸、腹部 CT 掃描的病人耐心陳述屏氣的重要性，并訓(xùn)練 1～ 2 次，直到病人掌握要領(lǐng)為止