【正文】 重點制定下一階段科室質(zhì)控計劃等）。建立質(zhì)量與安全管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等 ，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。 （九）分析、評估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進行改進。 ，質(zhì)控員應(yīng)及時記錄，并由組長簽名確認。 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會議討論，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。 科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組成員及職責分工 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員：組長：楊家軍成員：金璇質(zhì)控員：綦寶玉 具體職責分工：主任： 為科室的醫(yī)療質(zhì)量、安全管理第一責任人，能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行科室質(zhì)量持續(xù)改進，每月召開工作會議，確定質(zhì)控計劃和會議議題，分析科室質(zhì)量、安全管理方面存在的問題，提出改進措施。檢查標準 2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟?？己朔椒案倪M措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及 XX 縣區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，根據(jù)藥學(xué)部及醫(yī)院感染辦公室制定相應(yīng)的方案及整改通知，做到 第 25 頁 共 34 頁 有落實及改進的措施及記錄。檢查標準 7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。 本院醫(yī)生外出會診、手術(shù)、麻醉，必須報醫(yī)務(wù)科批準，需請上級醫(yī)院專家教授來院會診手術(shù)必須到醫(yī)務(wù)科備案。一是要加強院前急救工作，急診科制定了院前急救流程，按照院前急救流程，做好病人的處置、談話簽字、病員處置安排、醫(yī)療文書的書寫等各方面的工作；二是做好到院的處置，按照 “ 先檢查、先搶救、先 治療、后收費 ”的原則積極處置好病人，對于病情不穩(wěn)定的病人，急診室要先處理，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)運到科室，防止轉(zhuǎn)運途中的不安全因素發(fā)生。一是保證臨床用藥，杜絕或減少缺藥和斷藥現(xiàn)象，各藥房均建立 了 “ 斷藥 ” 登記，及時向藥劑科反饋和購置，滿足臨床需要；二是積極做好處方點評工作，指導(dǎo)臨床用藥；三是加強合理用藥和抗生素的專項整治 工作，定期出版《藥訊》，要重點揭示臨床中不合理的用藥現(xiàn)象。一是臨床路徑全面啟動，自 2024 年5 月開始，我院在普外科、婦產(chǎn)科開展臨床路徑的試點工作， 2024年就 9 月，臨床路徑在全院全面啟動實施，制定了《 XX 縣區(qū)第一醫(yī)院臨床路徑工作方案》和工作流程、獎懲辦法，截 止目前，我院在已經(jīng)開展的 22 個病種的基礎(chǔ)上，再增加老年性白內(nèi)障、急性單純性闌尾炎、甲狀腺腫、血栓性外痔四個限價病種，總開展病種達 26 個；二是每半年召開一次臨床路徑專題會，研討臨床路徑執(zhí)行情況；三是科室每月 5 號前向醫(yī)務(wù)科《臨床路徑月報表》，內(nèi)容涉及病種總例數(shù)、入經(jīng)例數(shù)、入組率、變異數(shù)變異原因、退出數(shù)、退出原因、醫(yī)療費用等，醫(yī)務(wù)科每月對臨床路徑執(zhí)行情況進行通報；四是組織對全院醫(yī)生進行臨床路徑相關(guān)知識的培訓(xùn)；五是及時向上級主管部門網(wǎng)報臨床路徑的執(zhí)行情況；六是每月病案室將臨床路徑病歷集中保管，醫(yī)務(wù)科組織對運行臨床路徑病歷和歸檔路徑病歷進行考核，納入當月醫(yī)療質(zhì)量考核，與科室當月績效掛鉤，對執(zhí)行較好的路徑，每例我們對主管醫(yī)生、科主任、質(zhì)控員、科室分別獎勵 30 元、 10 元、 20 元、30 元，促進了我院臨床路徑的開展。去 第 33 頁 共 34 頁 年，對發(fā)生的醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛，我們每季度都組織醫(yī)院醫(yī)療事故技術(shù)鑒定小組進行了討論，積極查找醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全方面的 問題，明確責任，處罰到人，警示全院。 1加強對薄弱環(huán)節(jié)的管理，一是我們制定了科主任巡 查制度，規(guī)定每天晚上由一名院領(lǐng)導(dǎo)、內(nèi)科、外科主任各一名對全院的危重病人、手術(shù)病人、新入院病人進行巡查，查找醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)和不安全因素，并及時通知科主任進行整改；二是制定了值班醫(yī)生行為規(guī)范，醫(yī)務(wù)科每天晚上進行檢查，三時制定了科主任夜查房制度，要求科主任周 六、周日必須到科室查房，這些制度的實施，確保了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。一是組織全 院醫(yī)生進行《病歷書寫基本規(guī)范》和《 XX 省病歷質(zhì)量評分檢查細則》的再培訓(xùn)；二是要求科主任和質(zhì)控員加強對運行病歷的檢查、把關(guān)；三是每半年進行一次病例討論、病歷書寫比賽和病歷質(zhì)量展覽；四是科主任 第 31 頁 共 34 頁 和質(zhì)控員每周到病案室對歸檔病歷進行把關(guān)，五是醫(yī)務(wù)科每月組織臨床科主任對運行病歷和歸檔病歷進行考核，考核結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核，與科室績效掛鉤。 加強藥事管理。 加強對重點部門的質(zhì)量和安全管理，急診室、兒科 icu、產(chǎn)房、 icu 病房、透析室、手術(shù)室是我院質(zhì)量管理的要害部門，對這些要害部門，我們在督促科主任、護士長加強質(zhì)量和安全管理的同時，分管院長及醫(yī)務(wù)科每月不定期到這些科室進行查 房，查找不安全因素，積極整改。 我們對臨床、醫(yī)技科室工作人員進行了梳理，所有未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員不得單獨值班，不得獨立發(fā)報告?？己朔椒案倪M措施：我科所開展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價機制。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)科門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重 第 24 頁 共 34 頁 患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范。 第 22 頁 共 34 頁 每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標。 三、工作要求 動領(lǐng)導(dǎo)本組成員開展工作，在每年 2 月前完成當年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案的制定。 （七）加強科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。小組應(yīng)向醫(yī)務(wù)科備案。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和 第 16 頁 共 34 頁 規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。 2024 年度 醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進工作方案 醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院和科室管理的核心。 根據(jù)工作計劃組織具體落實措施，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。 本醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進記錄本由科主任負責，質(zhì)控員負責填寫。 （十三）執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。 （六）加強對運行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì) 量的自查與管理。對設(shè)有臨床功能室的臨床科室，科主任可以設(shè)立由功能室組長或分管科主任任組長的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，也可根據(jù)實際情況，與歸屬的臨床科室一起開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動。 四、效果評價及持續(xù)改進 實施全程、全時監(jiān)控，科室質(zhì)量安全管理小組 隨時發(fā)現(xiàn)問題及時整改，總結(jié)經(jīng)驗、教訓(xùn)，反饋全科人員，減少隱患因素，防止醫(yī)療糾紛缺陷，使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改進，進一步指導(dǎo)科室質(zhì)量管理工作。 醫(yī)療質(zhì)量管理目標實施 按照醫(yī)院科室年度質(zhì)量管理目標，制定科室質(zhì)量管理重點，加強科室質(zhì)量督導(dǎo)，制定質(zhì)量管理小組年度工作計劃，每月組織活動 1~2 次，每月召開質(zhì)量安全管理會議一次。 服務(wù)意識教育。 二、建立（調(diào)整）科室質(zhì)量安全管理小組 根據(jù)科室人員組成及人員素質(zhì)要求調(diào)整質(zhì)量安全管理小組， 第 7 頁 共 34 頁 認真履行質(zhì)量安全小組職責，確?？剖裔t(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。培訓(xùn)要有記錄，有參加人員簽名。 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作制度 一、質(zhì)量控制小 組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控； 二、質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個月一次，每次應(yīng)認真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控活動記錄； 三、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習醫(yī)療、護理