【正文】 查本科室醫(yī)師對患者實施病情告知、手術(shù)前風(fēng)險告知、特殊檢查、特殊治療等知情告知情況進行督查，對存在的問題有分析評價，持續(xù)改進。（ ）（ ☆ ） “ 非計劃再手術(shù) ” 病例，要及時上報醫(yī)務(wù)部，科室認(rèn)真做好分析評價，查找原因，達到持續(xù)改進（【院字 2024】 號文件）。 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作制度 一、質(zhì)量控制小 組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控； 二、質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動記錄； 三、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量和安全意識； 四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措 施并落實。 三、臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容 、實施措施、安全管理目標(biāo)，組織本科室人員學(xué)習(xí)，知曉工作計劃內(nèi)容，并有學(xué)習(xí)記錄及參加人員簽名。培訓(xùn)要有記錄，有參加人員簽名。各醫(yī)技科室對大型陽性率每季度分析和評價。 二、建立（調(diào)整）科室質(zhì)量安全管理小組 根據(jù)科室人員組成及人員素質(zhì)要求調(diào)整質(zhì)量安全管理小組， 第 7 頁 共 34 頁 認(rèn)真履行質(zhì)量安全小組職責(zé)，確保科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。科室指定專人書寫科室記錄以備存檔和未參加人員學(xué)習(xí)，同時科室各成員需認(rèn)真做筆記以備學(xué)習(xí)和科室定期檢查。 服務(wù)意識教育。 第 8 頁 共 34 頁 開展崗位練兵，在實踐中實行引、傳、幫、帶，幫助年輕醫(yī)護人員盡快成長。 醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)實施 按照醫(yī)院科室年度質(zhì)量管理目標(biāo)，制定科室質(zhì)量管理重點，加強科室質(zhì)量督導(dǎo)，制定質(zhì)量管理小組年度工作計劃，每月組織活動 1~2 次，每月召開質(zhì)量安全管理會議一次。 全面督導(dǎo)檢查核心制度落實情況，特別是對三級醫(yī)師查房、疑難危重病例討論、死亡病例討論制度、首診負(fù)責(zé)制度、會診制度等實施全程、全時監(jiān)控，確保診斷明確，診療計劃科學(xué)，診療手段合理。 四、效果評價及持續(xù)改進 實施全程、全時監(jiān)控，科室質(zhì)量安全管理小組 隨時發(fā)現(xiàn)問題及時整改，總結(jié)經(jīng)驗、教訓(xùn)，反饋全科人員，減少隱患因素，防止醫(yī)療糾紛缺陷，使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改進，進一步指導(dǎo)科室質(zhì)量管理工作。對因違反國家法律法規(guī)、診療規(guī)范、技術(shù)常規(guī)、侵犯患者合法權(quán)益造成不良后果的個人，按照有關(guān)規(guī)定進行處罰，并追究第一責(zé)任人的責(zé)任。對設(shè)有臨床功能室的臨床科室，科主任可以設(shè)立由功能室組長或分管科主任任組長的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，也可根據(jù)實際情況，與歸屬的臨床科室一起開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動。 （二）建立健全和落實本科室各項規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和相關(guān) 技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 （六）加強對運行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì) 量的自查與管理。 （十）對本科室人員開展的技術(shù)權(quán)限（包括。 （十三）執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。 15 日前將上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組記錄整理完成。 本醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進記錄本由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。 每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量安全控制情況進行總結(jié)。 根據(jù)工作計劃組織具體落實措施，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。 質(zhì)控員。 2024 年度 醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進工作方案 醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院和科室管理的核心。全面推行《患者病情評估及告知制度》，由接診醫(yī)師在病例書寫中體現(xiàn)。加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和 第 16 頁 共 34 頁 規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強護理管理。規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。有危重病 人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不 第 17 頁 共 34 頁 瞞報和漏報。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 7。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作。本頁為黏貼各項檢查反饋單用，不夠加頁。小組應(yīng)向醫(yī)務(wù)科備案。 （三）做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。 （七）加強科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)）進行初審，并 報醫(yī)務(wù)科予以授權(quán)，對科內(nèi)人員技術(shù)開展情況進行監(jiān)管。 三、工作要求 動領(lǐng)導(dǎo)本組成員開展工作，在每年 2 月前完成當(dāng)年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案的制定。 四、考核醫(yī)務(wù)科每月對科室上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動情況及記錄進行考核。 第 22 頁 共 34 頁 每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)。 科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé) 全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范。護士長：負(fù)責(zé) 對護理質(zhì)量進行檢查和考核。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重 第 24 頁 共 34 頁 患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職 質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)科門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危 重癥搶 救成功率須 ≥80% ?？己朔椒案倪M措施：我科所開展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價機制。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作。 我們對臨床、醫(yī)技科室工作人員進行了梳理，所有未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員不得單獨值班，不得獨立發(fā)報告。 醫(yī)院健全了三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、 第 28 頁 共 34 頁 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門、科室科主任和質(zhì)控員各負(fù)其責(zé)；每月醫(yī)務(wù)科出一期《醫(yī)療質(zhì)量通報》，獎優(yōu)罰劣；每半年召開一次質(zhì)控工作會，商討質(zhì)量問題。 加強對重點部門的質(zhì)量和安全管理，急診室、兒科 icu、產(chǎn)房、 icu 病房、透析室、手術(shù)室是我院質(zhì)量管理的要害部門，對這些要害部門，我們在督促科主任、護士長加強質(zhì)量和安全管理的同時，分管院長及醫(yī)務(wù)科每月不定期到這些科室進行查 房，查找不安全因素，積極整改。急診科要加強急救知識培訓(xùn)，提高危重病人搶救成功率。 加強藥事管理。五是醫(yī)院組織了抗菌藥物專項整治工作專班，每月進行兩次檢查。一是組織全 院醫(yī)生進行《病歷書寫基本規(guī)范》和《 XX 省病歷質(zhì)量評分檢查細(xì)則》的再培訓(xùn)；二是要求科主任和質(zhì)控員加強對運行病歷的檢查、把關(guān)；三是每半年進行一次病例討論、病歷書寫比賽和病歷質(zhì)量展覽；四是科主任 第 31 頁 共 34 頁 和質(zhì)控員每周到病案室對歸檔病歷進行把關(guān)，五是醫(yī)務(wù)科每月組織臨床科主任對運行病歷和歸檔病歷進行考核，考核結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核，與科室績效掛鉤。自去年九月份開始，我院經(jīng)過 第 32 頁 共 34 頁 四個月的教學(xué)查房工作試點，我院各個科室基本上都執(zhí)行了教學(xué)查房，從今年元月開始，我們將按照《教學(xué)查房工作實施方案》對各科室嚴(yán)格進行考評和考核。 1加強對薄弱環(huán)節(jié)的管理，一是我們制定了科主任巡 查制度，規(guī)定每天晚上由一名院領(lǐng)導(dǎo)、內(nèi)科、外科主任各一名對全院的危重病人、手術(shù)病人、新入院病人進行巡查，查找醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)和不安全因素，并及時通知科主任進行整改；二是制定了值班醫(yī)生行為規(guī)范，醫(yī)務(wù)科每天晚上進行檢查，三時制定了科主任夜查房制度，要求科主任周 六、周日必須到科