【正文】 （十）對本科室人員開展的技術權限（包括。對因違反國家法律法規(guī)、診療規(guī)范、技術常規(guī)、侵犯患者合法權益造成不良后果的個人，按照有關規(guī)定進行處罰，并追究第一責任人的責任。 第 8 頁 共 34 頁 開展崗位練兵，在實踐中實行引、傳、幫、帶，幫助年輕醫(yī)護人員盡快成長。各醫(yī)技科室對大型陽性率每季度分析和評價。（ ）（ ☆ ） “ 非計劃再手術 ” 病例，要及時上報醫(yī)務部，科室認真做好分析評價，查找原因，達到持續(xù)改進（【院字 2024】 號文件）。各臨床醫(yī)、技科室有質量與安全工作制度，有本年度的安全管理目標。（ ）附一： 科室醫(yī)療質量與安全管理小組職責 一、科室質控小組由科主任、護士長以 及質控醫(yī)師等相關人員組成；科主任是科室質量第一責任人； 二、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；制定及修訂本科室的質控工作制度、人員崗位職責； 三、在醫(yī)務部和護理部的指導下，負責本科室醫(yī)、護質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、護理質量、醫(yī)療文件書寫質量； 第 4 頁 共 34 頁 四、做好科室的質量自測自評，分析科室醫(yī)療質量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣。 一、目標 在科室質量安全管理小組全程、全時監(jiān)控下，逐步推行全面質量管理與控制，建立任務明確、責任清晰、相互制約、協(xié)調促進的質量保障體系，使我科室醫(yī)療質量管理實現(xiàn)法制化、科學化、規(guī)范化，確?？剖裔t(yī)療質量達到三級醫(yī)院標準，全面提高醫(yī)務人員綜合素質和醫(yī)療技術水平。 （二）醫(yī)療質量全過程管理 配合醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會各質量控制組的監(jiān)督、檢查，對質量安全發(fā)現(xiàn)問題，科室及時組織討論，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情節(jié)嚴重者，根據(jù)醫(yī)院和科室相關規(guī)定給予處罰。管理小組設一名專職質控 員，負責科室醫(yī)療質量與安全活動本的記錄等工作。 （十二）定期向醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理主管職能部門匯報科室醫(yī)療質量與安全工作。 負責制定科室年度醫(yī)療質量安全持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量安全控制指標，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質量安全控制重點內容制訂每月醫(yī)療質量安全控制重點內容。 檢查標準 2。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。管理小組設一名專職質控員，負責科室醫(yī)療質量與安全活動本的記錄等工作。 （十三）執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。 根據(jù)工作計劃組織具體落實措施，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核?？己朔椒案倪M措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。 一、嚴格依法執(zhí)業(yè)，確保醫(yī)療安全。作為窗口和輔助科室，醫(yī)技科室主要做了以下幾個方面的工作：一是積極改善服務 態(tài)度，不得推諉或延遲服務；二是及時發(fā)報告以及向科室送達報告；三是做好危 第 30 頁 共 34 頁 急值的登記和報告工作；四是做好報告的審核、雙簽和集體閱片工作，防止誤診或漏診發(fā)生；五是加強與臨床聯(lián)系，積極主動為臨床服務；六是積極開展新業(yè)務新技術，由單一檢查模式向檢查治療模式的轉變。 2024 年度，我們共抽考歸檔病歷和運行病歷 2024 余份。 積極做好教學查房工作。三是暢通 “ 綠色通道 ” ，對于要進行急診手術的病人，院前急救小組要及時通知總值班，總值班要馬上通知相應手術醫(yī)生、手術室安排好手術。考核方法及改進措施措施：實行一定時 段內所有病例質量考核?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知 情同意書完備。 每年底對本年度科室醫(yī)療質量安全控制情況進行總結。 （十）對本科室人員開展的技術權限（包括。 醫(yī)務部醫(yī)療質量和安全檢查反饋 說明。 檢查標準 5。 考核方法及改進措施。 科室醫(yī)療質量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會議討論，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。 第 12 頁 共 34 頁 （九）分析、評估科室醫(yī)療質量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進行改進。對醫(yī)療質量存在問題較多的個人，除在科早 第 10 頁 共 34 頁 會上通報批評外，責任醫(yī)生與績效工資、獎金掛鉤進行處罰。旨在加強科室人員對前沿性醫(yī)學知識的了解、探討和應用。臨床科室必須按規(guī)范進行疑難、術前、死亡病例討論， 第 6 頁 共 34 頁 討論內容記錄在相關記錄本中，討論綜合意見記錄在相關病歷中。（ ☆ ） ，定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與 第 3 頁 共 34 頁 質量水平，并做好分析記錄，根據(jù)手術分級管理制定改進措施。 一、每月檢查記錄一次的內容 管制度。 科室醫(yī)療質量與安全管理小組工作制度 一、質量控制小 組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控； 二、質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態(tài)，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄； 三、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質量和安全意識； 四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措 施并落實。 二、建立（調整）科室質量安全管理小組 根據(jù)科室人員組成及人員素質要求調整質量安全管理小組， 第 7 頁 共 34 頁 認真履行質量安全小組職責，確?？剖裔t(yī)療質量和醫(yī)療安全。 醫(yī)療質量管理目標實施 按照醫(yī)院科室年度質量管理目標，制定科室質量管理重點，加強科室質量督導，制定質量管理小組年度工作計劃，每月組織活動 1~2 次，每月召開質量安全管理會議一次。對設有臨床功能室的臨床科室，科主任可以設立由功能室組長或分管科主任任組長的醫(yī)療質量與安全管理小組，也可根據(jù)實際情況，與歸屬的臨床科室一起開展醫(yī)療質量與安全管理活動。 （十三）執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。 根據(jù)工作計劃組織具體落實措施，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和 第 16 頁 共 34 頁 規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。小組應向醫(yī)務科備案。 三、工作要求 動領導本組成員開展工作，在每年 2 月前完成當年本科室醫(yī)療質量與安全管理方案的制定。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務科門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。 我們對臨床、醫(yī)技科室工作人員進行了梳理，所有未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員不得單獨值班，不得獨立發(fā)報告。 加強藥事管理。 1加強對薄弱環(huán)節(jié)的管理，一是我們制定了科主任巡 查制度，規(guī)定每天晚上由一名院領導、內科、外科主任各一名對全院的危重病人、手術病人、新入院病人進行巡查，查找醫(yī)療質量薄弱環(huán)節(jié)和不安全因素，并及時通知科主任進行整改；二是制定了值班醫(yī)生行為規(guī)范，醫(yī)務科每天晚上進行檢查，三時制定了科主任夜查房制度，要求科主任周 六、周日必須到科室查房，這些制度的實施，確保了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。一是臨床路徑全面啟動，自 2024 年5 月開始，我院在普外科、婦產科開展臨床路徑的試點工作， 2024年就 9 月，臨床路徑在全院全面啟動實施，制定了《 XX 縣區(qū)第一醫(yī)院臨床路徑工作方案》和工作流程、獎懲辦法，截 止目前，我院在已經(jīng)開展的 22 個病種的基礎上，再增加老年性白內障、急性單純性闌尾炎、甲狀腺腫、血栓性外痔四個限價病種，總開展病種達 26 個；二是每半年召開一次臨床路徑專題會，研討臨床路徑執(zhí)行情況；三是科室每月 5 號前向醫(yī)務科《臨