【正文】 三、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制與管理的思考 醫(yī)療質(zhì)量的管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)的管理，它具有全員性、全天候、全覆蓋的特點(diǎn)，涉及從事醫(yī)療工作的所有人、所有科室、所有時(shí)間、醫(yī)療行為的所有環(huán)節(jié)，這就要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療質(zhì) 量管理部門(mén)、科主任、質(zhì)控員、所有的醫(yī)生必須時(shí)刻關(guān)注、重視醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，其中科主 任是最重要、最關(guān)鍵的一環(huán)；醫(yī)療質(zhì)量管理又是一個(gè)缺陷管理，對(duì)于薄弱環(huán)節(jié)尤要高度警惕，最容易出問(wèn)題的是急危重病人、手術(shù)病人、診斷不清的病人、治療效果不好的病人、住院時(shí)間長(zhǎng)的病人、中午晚上節(jié)假日、年輕醫(yī)生和責(zé)任心不強(qiáng)的醫(yī)生等，這些都是我們加強(qiáng)質(zhì)量控制和管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理部門(mén)、科室主任就必須積極抓住這些重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，以醫(yī)療核心制度為參照，以檢查考核為手段，以獎(jiǎng)罰為杠桿，嚴(yán)格落實(shí)，才能促使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量不斷地持續(xù)改進(jìn)。去 第 33 頁(yè) 共 34 頁(yè) 年，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛，我們每季度都組織醫(yī)院醫(yī)療事故技術(shù)鑒定小組進(jìn)行了討論，積極查找醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全方面的 問(wèn)題，明確責(zé)任，處罰到人，警示全院。 1加強(qiáng)對(duì)薄弱環(huán)節(jié)的管理，一是我們制定了科主任巡 查制度，規(guī)定每天晚上由一名院領(lǐng)導(dǎo)、內(nèi)科、外科主任各一名對(duì)全院的危重病人、手術(shù)病人、新入院病人進(jìn)行巡查，查找醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)和不安全因素，并及時(shí)通知科主任進(jìn)行整改；二是制定了值班醫(yī)生行為規(guī)范，醫(yī)務(wù)科每天晚上進(jìn)行檢查，三時(shí)制定了科主任夜查房制度，要求科主任周 六、周日必須到科室查房，這些制度的實(shí)施，確保了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。去年 ，醫(yī)務(wù)科明確了每月的第二個(gè)星期為 “ 醫(yī)療質(zhì)量考核周 ” ，并對(duì)原《 XX 縣區(qū)第一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全檢查考核辦法》進(jìn)行了修訂，加大了處罰力度和考核范圍，內(nèi)容涉及醫(yī)療核心制度的落實(shí)、運(yùn)行病歷質(zhì)量、歸檔病歷質(zhì)量、臨床路徑、合理用藥和抗生素合理應(yīng)用、 醫(yī)技規(guī)范檢查，八大本、臨床用血等，僅今年元月份，我們就處罰臨床醫(yī)生 76 人次，處罰科室科室和個(gè)人 5660 元，獎(jiǎng)勵(lì)1440 元，最高個(gè)人處罰 480 元。自去年九月份開(kāi)始，我院經(jīng)過(guò) 第 32 頁(yè) 共 34 頁(yè) 四個(gè)月的教學(xué)查房工作試點(diǎn)，我院各個(gè)科室基本上都執(zhí)行了教學(xué)查房，從今年元月開(kāi)始，我們將按照《教學(xué)查房工作實(shí)施方案》對(duì)各科室嚴(yán)格進(jìn)行考評(píng)和考核。一是臨床路徑全面啟動(dòng)，自 2024 年5 月開(kāi)始，我院在普外科、婦產(chǎn)科開(kāi)展臨床路徑的試點(diǎn)工作， 2024年就 9 月，臨床路徑在全院全面啟動(dòng)實(shí)施，制定了《 XX 縣區(qū)第一醫(yī)院臨床路徑工作方案》和工作流程、獎(jiǎng)懲辦法，截 止目前，我院在已經(jīng)開(kāi)展的 22 個(gè)病種的基礎(chǔ)上，再增加老年性白內(nèi)障、急性單純性闌尾炎、甲狀腺腫、血栓性外痔四個(gè)限價(jià)病種，總開(kāi)展病種達(dá) 26 個(gè)；二是每半年召開(kāi)一次臨床路徑專題會(huì)，研討臨床路徑執(zhí)行情況；三是科室每月 5 號(hào)前向醫(yī)務(wù)科《臨床路徑月報(bào)表》，內(nèi)容涉及病種總例數(shù)、入經(jīng)例數(shù)、入組率、變異數(shù)變異原因、退出數(shù)、退出原因、醫(yī)療費(fèi)用等，醫(yī)務(wù)科每月對(duì)臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)行通報(bào)；四是組織對(duì)全院醫(yī)生進(jìn)行臨床路徑相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；五是及時(shí)向上級(jí)主管部門(mén)網(wǎng)報(bào)臨床路徑的執(zhí)行情況；六是每月病案室將臨床路徑病歷集中保管，醫(yī)務(wù)科組織對(duì)運(yùn)行臨床路徑病歷和歸檔路徑病歷進(jìn)行考核，納入當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核，與科室當(dāng)月績(jī)效掛鉤，對(duì)執(zhí)行較好的路徑，每例我們對(duì)主管醫(yī)生、科主任、質(zhì)控員、科室分別獎(jiǎng)勵(lì) 30 元、 10 元、 20 元、30 元，促進(jìn)了我院臨床路徑的開(kāi)展。一是組織全 院醫(yī)生進(jìn)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《 XX 省病歷質(zhì)量評(píng)分檢查細(xì)則》的再培訓(xùn)；二是要求科主任和質(zhì)控員加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷的檢查、把關(guān)；三是每半年進(jìn)行一次病例討論、病歷書(shū)寫(xiě)比賽和病歷質(zhì)量展覽；四是科主任 第 31 頁(yè) 共 34 頁(yè) 和質(zhì)控員每周到病案室對(duì)歸檔病歷進(jìn)行把關(guān)，五是醫(yī)務(wù)科每月組織臨床科主任對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病歷進(jìn)行考核，考核結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核，與科室績(jī)效掛鉤。這些工作的實(shí)施，對(duì)保障我院合理、規(guī)范、安全用藥起到了積極的推動(dòng)作用， 2024 年，我院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例為 %，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于二級(jí)醫(yī)院 43%的規(guī)定。五是醫(yī)院組織了抗菌藥物專項(xiàng)整治工作專班，每月進(jìn)行兩次檢查。一是保證臨床用藥，杜絕或減少缺藥和斷藥現(xiàn)象，各藥房均建立 了 “ 斷藥 ” 登記，及時(shí)向藥劑科反饋和購(gòu)置，滿足臨床需要；二是積極做好處方點(diǎn)評(píng)工作，指導(dǎo)臨床用藥；三是加強(qiáng)合理用藥和抗生素的專項(xiàng)整治 工作，定期出版《藥訊》，要重點(diǎn)揭示臨床中不合理的用藥現(xiàn)象。 加強(qiáng)藥事管理。 加強(qiáng)醫(yī)技科室管理。急診科要加強(qiáng)急救知識(shí)培訓(xùn)，提高危重病人搶救成功率。一是要加強(qiáng)院前急救工作，急診科制定了院前急救流程，按照院前急救流程，做好病人的處置、談話簽字、病員處置安排、醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)等各方面的工作；二是做好到院的處置，按照 “ 先檢查、先搶救、先 治療、后收費(fèi) ”的原則積極處置好病人，對(duì)于病情不穩(wěn)定的病人，急診室要先處理，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)運(yùn)到科室，防止轉(zhuǎn)運(yùn)途中的不安全因素發(fā)生。 加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門(mén)的質(zhì)量和安全管理，急診室、兒科 icu、產(chǎn)房、 icu 病房、透析室、手術(shù)室是我院質(zhì)量管理的要害部門(mén)，對(duì)這些要害部門(mén)，我們?cè)诙酱倏浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)質(zhì)量和安全管理的同時(shí)，分管院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科每月不定期到這些科室進(jìn)行查 房，查找不安全因素，積極整改。去年我們重點(diǎn)抓了首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的落實(shí)，嚴(yán) 禁推諉病人，病人入院 5 分鐘內(nèi)必須開(kāi)始處置 病人，對(duì)于診斷不清和與收住科室不符的疾病，要求當(dāng)事科室及時(shí)請(qǐng)會(huì)診，嚴(yán)謹(jǐn)科室之間相互推諉扯皮；嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制，每周科主任必須進(jìn)行一次大查房，科主任每天必須查看危重病人和重大、疑難手術(shù)病人和新入院病人，科主任還要在周 六、周日進(jìn)行夜查房，并納入考核；嚴(yán)格落實(shí)會(huì)診討論制度，跨科情況必須請(qǐng)會(huì)診，三日內(nèi)未確診必須科室內(nèi)進(jìn)行討論，一周未確診必須提請(qǐng)?jiān)簝?nèi)大會(huì)診，去年，醫(yī)務(wù)科共組織全院大會(huì)診130 人次；嚴(yán)格病例討論制度，對(duì)死亡病人、告病?；颊摺⒁呻y病例、 重大疑難手術(shù)病人、術(shù)后恢復(fù)不好和住院時(shí)間較長(zhǎng)的病人（住院時(shí)間 ≥15 天）必須科室內(nèi)進(jìn)行討論；嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)、麻醉分級(jí)管理制度，重大疑難手術(shù)及麻醉不得安排住院醫(yī)師主刀或麻醉；嚴(yán)格值班和交接班制度，危重病人、重大疑難手術(shù)病人、新入院病人必須床頭交接班，值班醫(yī)生處理病人必須書(shū)寫(xiě)處置記錄并晨會(huì)交班。 醫(yī)院健全了三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、 第 28 頁(yè) 共 34 頁(yè) 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)、科室科主任和質(zhì)控員各負(fù)其責(zé)；每月醫(yī)務(wù)科出一期《醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)》，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣；每半年召開(kāi)一次質(zhì)控工作會(huì)，商討質(zhì)量問(wèn)題。 本院醫(yī)生外出會(huì)診、手術(shù)、麻醉，必須報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，需請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家教授來(lái)院會(huì)診手術(shù)必須到醫(yī)務(wù)科備案。 我們對(duì)臨床、醫(yī)技科室工作人員進(jìn)行了梳理，所有未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員不得單獨(dú)值班，不得獨(dú)立發(fā)報(bào)告。 每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計(jì)劃和重點(diǎn) 一月份：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的學(xué)習(xí)及病歷質(zhì)量科室自查二月份：電子交接班制度的落實(shí)情況檢查三月份：住院超過(guò) 30 天患者的 第 26 頁(yè) 共 34 頁(yè) 管理和評(píng)價(jià)四月份：三級(jí)查房制度落實(shí)五月份：危急值報(bào)告制度執(zhí)行六月份：死亡病例討論和疑難病例討論七月份：知情同意制度的落實(shí)八月份：抗菌藥物的合理使用、合理用藥九月份：患 者病情評(píng)估相關(guān)醫(yī)療文書(shū)檢查十月份：藥品、輸血不良反應(yīng)報(bào)告十一月份：醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)分級(jí)管理與審批、醫(yī)師技術(shù)評(píng)價(jià)十二月份：合理、安全用血，醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià) 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄 一、科室自查情況總結(jié) 二、專項(xiàng)質(zhì)控評(píng)價(jià) （一）科室病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià) （二）合理用藥評(píng)價(jià) （三）科室合理用血評(píng)價(jià)（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應(yīng)癥、合理用血評(píng)價(jià)；輸血病歷質(zhì)量檢查） （四）核心制度執(zhí)行情況 （五）住院超過(guò) 30 天患者 管理與評(píng)價(jià) （六）醫(yī)療不良事件及糾紛 （七）非計(jì)劃二次手術(shù)分析 （八）科室診療組診療質(zhì)量分析（三個(gè)月） （九）科室醫(yī)療技術(shù)管理（ 二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技術(shù)評(píng)價(jià)和人員技能評(píng)價(jià)、審核等（三個(gè)月） 第 27 頁(yè) 共 34 頁(yè) （十）手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)（三個(gè)月） （十一） “ 三基 ” 培訓(xùn)和掌握情況（三個(gè)月） （十二）科室