【正文】 討論內(nèi)容包括：診斷和診斷依據(jù)；術(shù)前。目的在于認(rèn)證手術(shù)指征、確定手術(shù)方案、分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術(shù)困難及防范處理措施，提出術(shù)后觀察和護(hù)理要求等，確保手術(shù)的順利完成。三級、四級以及新開展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、必要時請麻醉醫(yī)師參加，并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加。急癥手術(shù)如時間不允許進(jìn)行術(shù)前討論，二級手術(shù)應(yīng)由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）確定手術(shù)方案，三級及四級手術(shù)由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）確定手術(shù)方案。，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。四、急癥手術(shù)的術(shù)后管理，參照醫(yī)院關(guān)于手術(shù)及有創(chuàng)操作的其他制度和規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。（四）完成知情同意告知，患者或委托代理人簽署《手術(shù)知情同意書》、《麻醉同意書》等。（二）按照《醫(yī)院手術(shù)分級管理制度》的有關(guān)要求明確手術(shù)權(quán)限，制定手術(shù)方案。（四）?？漆t(yī)師填寫發(fā)送手術(shù)申請單，電話通知手術(shù)室做好術(shù)前準(zhǔn)備，通知麻醉值班醫(yī)師。（二）在?？漆t(yī)師到達(dá)急診科之前由急診科醫(yī)師負(fù)責(zé)搶救患者，?？漆t(yī)師到達(dá)會診，與急診科醫(yī)師交接，共同救治患者，待患者一般情況允許后，由?？漆t(yī)師開具入院證明，安排相關(guān)醫(yī)護(hù)人員護(hù)送患者至手術(shù)室。（三）急癥介入治療按照急癥手術(shù)進(jìn)行管理。急癥手術(shù)管理制度一、急癥手術(shù)主要是指：（一）急診科收治的急危重癥患者需緊急施行的手術(shù)。九、手術(shù)科室、麻醉科及手術(shù)室負(fù)責(zé)人是實(shí)施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度的第一責(zé)任人，手術(shù)醫(yī)師或主管醫(yī)師、麻醉師及巡回護(hù)士是直接責(zé)任人。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表的具體操作由表中注明的人員執(zhí)行，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。六、患者在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好知情同意工作。五、術(shù)前對患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估分級超過NNIS 2級（≥2分）時，應(yīng)及時向醫(yī)療組長和科主任請示，請醫(yī)療組長和科主任再次評估，組織科內(nèi)會診討論，必要時報(bào)告醫(yī)務(wù)處申請?jiān)簝?nèi)大會診再進(jìn)行評估。四、主管醫(yī)師除對患者病情進(jìn)行正確科學(xué)的評估外，還應(yīng)對患者的心理狀況做出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況。參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床診斷、評估結(jié)果、術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式。二、手術(shù)或主管醫(yī)生、麻醉師對患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估時要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評估。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)安全管理，充分科學(xué)地評估患者手術(shù)前狀態(tài)，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評估，根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》要求，我院特制定患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度。手術(shù)者、麻醉科、手術(shù)室器械及巡回護(hù)士是直接責(zé)任人。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。（三）患者離開手術(shù)室前（由手術(shù)護(hù)士主持）：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前（由手術(shù)醫(yī)師主持）：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。如左眼手術(shù)，則在左側(cè)額部皮膚上劃“十”字形標(biāo)志；右前臂手術(shù)，則在右前臂劃手術(shù)切開線，并標(biāo)明“R”。五、下列部位手術(shù)需進(jìn)行手術(shù)部位識別標(biāo)示：1．左右腦手術(shù) 2．左右耳手術(shù) 3．左右眼手術(shù) 4．左右側(cè)頸部手術(shù) 5．左右側(cè)乳房手術(shù) 6．左右側(cè)胸腔手術(shù) 7．左右上肢手術(shù) 8．左右下肢手術(shù) 9．左右側(cè)腎臟手術(shù) 10．左右側(cè)腹股溝手術(shù) 11．脊柱手術(shù) 12．周圍血管手術(shù) 以上手術(shù)部位，不論是否有傷口、紗布、石膏、牽引等，均需進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)示。如患者意識不清且無家屬在場的情況下，須有至少2名手術(shù)醫(yī)師共同確認(rèn)標(biāo)示。三、標(biāo)示需由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，主刀進(jìn)行確認(rèn)。二、擇期及限期手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天患者進(jìn)入手術(shù)室之前，征得患者和（或）家屬同意后進(jìn)行標(biāo)記。手術(shù)部位識別標(biāo)示制度一、本制度主要適用于雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要標(biāo)示的手術(shù)。（十）術(shù)后主管醫(yī)師應(yīng)向家屬交待病情及注意事項(xiàng)（包括術(shù)后禁食、禁水時間等），并做好術(shù)后病程記錄。加強(qiáng)術(shù)后感染預(yù)防和處理，術(shù)后根據(jù)病情、病原微生物、藥敏試驗(yàn)選擇有效的抗生素。三、四級手術(shù)，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定患者，主刀醫(yī)師及主任要親自查房。（六）手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《甘肅省病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄等醫(yī)療文書。（四）主管醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)診斷、施行的手術(shù)制定縝密的術(shù)后診療計(jì)劃，包括監(jiān)測方法、止痛、抗菌藥物應(yīng)用等?；氐讲^(qū)后，與病區(qū)責(zé)任護(hù)士共同床頭交接患者，核對患者的所有信息并簽字，如檢查患者身體各種束縛帶是否已解除；各種管道是否通暢；肢體有無壓傷部位；有無滲血、滲液部位；有無創(chuàng)傷部位未處理等。破壞性較大手術(shù)患者，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評估合并臟器功能不全患者，原則上術(shù)后先送監(jiān)護(hù)病房，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。其余患者由麻醉師和第一助手送回。全麻患者拔管后待生命體征平穩(wěn)，完全復(fù)蘇后方可出麻醉恢復(fù)室或出手術(shù)室，之后去向由手術(shù)醫(yī)師決定。1術(shù)中快速病理結(jié)果應(yīng)由病理科人員運(yùn)用以書面形式告知手術(shù)室，防止病理結(jié)果的信息錯誤。1凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。如患者拒絕病理送檢，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)將情況如實(shí)記錄在手術(shù)記錄單上，必須由患者或其委托人簽名。所有手術(shù)切除的組織臟器標(biāo)本均須適時進(jìn)行病理檢查。嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《甘肅省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》等執(zhí)行。特殊情況需要離開者，需有同級別護(hù)士接替巡回。如部分手術(shù)無需安排洗手護(hù)士，應(yīng)由巡回護(hù)士配合術(shù)者清點(diǎn)手術(shù)器械和敷料，確認(rèn)數(shù)量準(zhǔn)確無誤后如實(shí)記錄，并共同簽字。巡回護(hù)士和洗手護(hù)士應(yīng)在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、后兩人共同清點(diǎn)核對手術(shù)所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量，確認(rèn)數(shù)量無誤后如實(shí)記錄。手術(shù)更改麻醉方式必須與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商。手術(shù)期間應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，加強(qiáng)麻醉期間的觀察與處理，不得隨意離開手術(shù)間，不得一人監(jiān)管多臺手術(shù)，對出現(xiàn)的異常生命參數(shù)及時分析處理，并通知手術(shù)者，保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)中若遇到疑難或意外情況時，術(shù)者無法解決，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師，必要時進(jìn)行術(shù)中會診，并向醫(yī)務(wù)處報(bào)告。二、術(shù)中管理（一）手術(shù)中醫(yī)療、護(hù)理工作要求當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、器械與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，麻醉前由手術(shù)者講述重要步驟、可能發(fā)生意外的對策，嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案執(zhí)行。（五）手術(shù)患者術(shù)前交接手術(shù)室人員到病區(qū)接患者時，與病房護(hù)士認(rèn)真核對手術(shù)通知單，確認(rèn)無誤后雙簽名。病房護(hù)士應(yīng)為患者脫去自身衣服（包括內(nèi)衣），換上清潔患者服，嚴(yán)禁穿自己衣服入手術(shù)室，將義齒、手表、發(fā)卡、首飾等取下，不得攜帶現(xiàn)金及貴重物品，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術(shù)間，禁止化妝、涂口紅、指甲油以免影響觀察病情。手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前一天下午做好術(shù)前訪視工作。（三）術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備工作：護(hù)理人員應(yīng)全面了解患者的生理、心理等情況，向患者作術(shù)前宣教和指導(dǎo)，并對患者進(jìn)行心理護(hù)理。特殊感染患者遞交手術(shù)通知單時應(yīng)特別注明，以便手術(shù)室采取相應(yīng)的防范措施。擇期手術(shù)按照急癥手術(shù)通知手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士長有權(quán)拒絕安排并上報(bào)醫(yī)務(wù)處。對術(shù)中擬用藥品有需要作過敏試驗(yàn)的，術(shù)前均應(yīng)按要求做好過敏試驗(yàn)。估計(jì)需要輸血的患者應(yīng)做好血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，必要時并備一定數(shù)量的紅細(xì)胞、血漿或全血等。麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前一日親自訪視患者，了解患者病情及術(shù)前準(zhǔn)備狀況，再決定麻醉方式，如發(fā)現(xiàn)手術(shù)準(zhǔn)備不充分有權(quán)暫停手術(shù)并在病歷中寫出麻醉評估意見。常規(guī)手術(shù)需要使用外來手術(shù)器械者，主管醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天向醫(yī)學(xué)裝備部提出申請，要求廠家術(shù)前一天上午11:30之前，將手術(shù)器械送到手術(shù)室（附有相關(guān)配套合格證，并遞交與醫(yī)學(xué)裝備部招標(biāo)器材相符的報(bào)價單），如在11:30之前未接到手術(shù)器械及植入材料，手術(shù)室不安排第二天該臺手術(shù)，急診手術(shù)除外。術(shù)前了解患者及家屬社會、心理狀況；應(yīng)請上級醫(yī)師或科主任查房，共同商討患者病情，進(jìn)行體格檢查；應(yīng)積極完成術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查及某些特殊檢查，盡可能在術(shù)前得出正確診斷。二級以上手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。一、術(shù)前管理（一）手術(shù)分級及審批：各手術(shù)科室應(yīng)根據(jù)《醫(yī)院手術(shù)分級管理制度》嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)權(quán)限審批，安排相應(yīng)級別醫(yī)師手術(shù)。制定圍手術(shù)期管理制度的目的是更好地落實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容及術(shù)后康復(fù)措施，是保障醫(yī)療安全的重要手段。醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告流程醫(yī)務(wù)處（護(hù)理部、院感、藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)裝備部、保衛(wèi)科等）重大事件分管領(lǐng)導(dǎo)院領(lǐng)導(dǎo)組織相關(guān)委員會討論提出重大實(shí)施意見召開黨委會（決定實(shí)施意見）一般意見（提出處理意見）各科室或個人主動報(bào)告醫(yī)療不良事件發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件（48小時內(nèi)）醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)表（從電子病歷中打出模板）XXX科培訓(xùn)簽到表時 間：（要與個人及科室學(xué)習(xí)記錄本時間一致） 地 點(diǎn)： 講課題目：醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理主 講 人：參加人員（需要個人自己簽名）： 醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)計(jì)分析（每季度一次）1. ＸＸ科第一季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析2. ＸＸ科第二季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析3. ＸＸ科第三季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析4. ＸＸ科第四季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析5. ＸＸ科2013年醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析ＸＸ科圍術(shù)期管理第六部分 圍術(shù)期管理圍手術(shù)期管理制度圍手術(shù)期即從患者決定需要手術(shù)開始至術(shù)后基本恢復(fù)生理功能的一段時期。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會應(yīng)針對各職能部門上報(bào)的安全（不良）事件，每半年召開一次評估總結(jié)會議，分析結(jié)果及時反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。對于醫(yī)療安全（不良）安全事件科室應(yīng)及時總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進(jìn)措施。六、監(jiān)管醫(yī)療（安全）不良事件上報(bào)管理實(shí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)務(wù)處（或護(hù)理部）等相關(guān)職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。（二）保密性：報(bào)告人可通過各種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。（四）如上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件涉及2個或2個以上部門，由醫(yī)務(wù)處將不良事件轉(zhuǎn)交相應(yīng)的職能部門，并協(xié)調(diào)相應(yīng)職能部門共同解決，必要時召開部門間聯(lián)席會議。各職能部門在接到報(bào)告后應(yīng)登記備案，及時調(diào)查核實(shí)，做出處理，督促相關(guān)科室限期整改、落實(shí)，消除隱患。（二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室主任報(bào)告，同時采取適宜的形式上報(bào)醫(yī)務(wù)處。3．緊急電話報(bào)告僅限于在安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補(bǔ)報(bào)。四、上報(bào)流程（一）上報(bào)形式1．書面報(bào)告發(fā)生安全（不良）事件后48h內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，上報(bào)至醫(yī)務(wù)處。三、接收報(bào)告單位醫(yī)療安全（不良）事件信息表（包括紙質(zhì)上報(bào)表和網(wǎng)絡(luò)信息）統(tǒng)一上報(bào)至醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處初步審核后及時轉(zhuǎn)發(fā)相應(yīng)職能部門進(jìn)一步分析處理。 （三）未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。二、醫(yī)療安全（不良）事件分級（一）警告事件——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。危急值報(bào)告流程圖不一致一致不相符相符醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)危急值檢查各質(zhì)控點(diǎn)將結(jié)果通知病情醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)人員對結(jié)果復(fù)述確認(rèn)并登記判斷結(jié)果與病情是否相符立即采取相應(yīng)措施做好病程記錄詢問相關(guān)環(huán)節(jié)重新復(fù)查是否與前一次檢查結(jié)果一致臨床醫(yī)師及時采取措施做好病程記錄檢查其他數(shù)據(jù)是否異常，確認(rèn)數(shù)據(jù)并處理XXX科培訓(xùn)簽到表時 間：（要與個人及科室學(xué)習(xí)記錄本時間一致） 地 點(diǎn)： 講課題目：“危急值”報(bào)告制度及報(bào)告流程主 講 人：參加人員（需要個人自己簽名）： ＸＸ科醫(yī)療安全（不良）事件管理第五部分 醫(yī)療安全（不良）事件管理醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍醫(yī)療安全（不良）事件是指在正常診斷與治療過程中，發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件/缺陷。 （二）將“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況納入科室一級質(zhì)量考核內(nèi)容。六、質(zhì)控