【正文】 1加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，以安全促質(zhì)量，以質(zhì)量保安全。 加強(qiáng)臨床路徑工作。藥劑科要做好以下幾個方面的工作。 加強(qiáng)急診科及 120 的管理。 加強(qiáng)歸口收治病人管理，實行專病專治，堅決遏制、查處跨科收治病人和跨科手術(shù)現(xiàn)象。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥 物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。 根據(jù)科室醫(yī)療運(yùn)行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、 第 23 頁 共 34 頁 科室主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。 科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。 1 次對本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、制度的落實指標(biāo) 進(jìn)行自查、分析、整改、持續(xù)改進(jìn)。 （八）組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 “ 三基三嚴(yán) ” 的培訓(xùn)和考核，必須人人達(dá)標(biāo)。 二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé) （一）建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。 考核方法及改進(jìn)措施。 考核 方法及改進(jìn)措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。為切實加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高科室法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我科在去年醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控的基礎(chǔ)上制定 2024 年度醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案，制定標(biāo)準(zhǔn)如下： 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范。 每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì) 量安全持續(xù)改進(jìn)計劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)。 三、工作要求 員開展工作，在每年 2 月前完成當(dāng)年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案的制定。 （七）加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。所有小組均應(yīng)向醫(yī)務(wù)部備案。 五、科室獎懲 質(zhì)量安全與績效、獎金掛鉤。 專業(yè)技術(shù)監(jiān)控。積極參加醫(yī)院和科室組織的服務(wù)意識教育，并在日常工作中以事實為例不失時機(jī)地進(jìn)行教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)，使其對患者充滿愛心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心。 三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)具體措施 （一）質(zhì)量繼續(xù)教 育 配合醫(yī)院職能部門完成科室人員培訓(xùn)、演練，包括法律法規(guī)、三基三嚴(yán)、應(yīng)急培訓(xùn)、演練等內(nèi)容。（ ） ：根據(jù)醫(yī)院管理需要培訓(xùn)的內(nèi)容及本專業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容均應(yīng)記錄在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本上。 附二：科室質(zhì)量與安全目標(biāo)控制指標(biāo) 住院重點(diǎn)（手術(shù)）疾病的總例數(shù)， 本科室疾病死亡例數(shù)， 兩周及一個月再住院例數(shù)， 非計劃再手術(shù)例數(shù)， 單病種控制指標(biāo)（見【院字 2024】 文件）， 第 5 頁 共 34 頁 合理用藥臨測指標(biāo)（住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過 40%， i 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過 30%，預(yù)防使用時間不超過 24 小時，抗菌藥物 使用強(qiáng)度控制在每百人天 40ddds 以下）。（ ） 、血夜透析室、高壓氧、病理科、輸血科、檢驗科、影像中心等科室要根據(jù)本科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行督查，對存在問題進(jìn)行分析評估，持續(xù)改進(jìn)。根據(jù)監(jiān)管制度，對本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書進(jìn)行督查、分析、評估，對檢查中存在的問題有記錄、有反饋、有整改意見。（ ☆ 其中病案首頁的填寫為每次必查內(nèi)容）（ ）（ ）（ ）（ ☆ ） 30 天的患者，科主任要作重點(diǎn)大查房，病歷有評價、分析記錄。 二、每季度檢查記錄一次的內(nèi)容 “ 縮短平時均住院日管理措施 ” （【院字2024】 號文件），結(jié)合本科室住院患者情況制定本科室平均住院日的管理措施，對此措施要有督查、分析和持續(xù)改進(jìn)的記錄。 術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 注。 科室不定期進(jìn)行應(yīng)急演練，提高科室人員應(yīng)對意外事件的反應(yīng)能力和處理能力。 不定期進(jìn)行前沿性教育。以常規(guī)技術(shù)質(zhì)控為基礎(chǔ)，以新技術(shù)、新項目質(zhì)控、臨床合理用藥質(zhì)控、重點(diǎn)環(huán)節(jié)（圍手術(shù)病人管理環(huán)節(jié)、危重病人管理環(huán)節(jié)、急危重病人搶救環(huán)節(jié)、有創(chuàng)診療操作管理環(huán)節(jié)、輸血與藥物不良反應(yīng)管理環(huán)節(jié)、院內(nèi)感染預(yù)防的各流程環(huán)節(jié)）、重點(diǎn)人員（實習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士及低年資醫(yī)師、護(hù)士）質(zhì)控、病種質(zhì)量控制、感染質(zhì)控等為重點(diǎn)，加強(qiáng)科室質(zhì)量安全管理、監(jiān) 第 9 頁 共 34 頁 控。制定科室質(zhì)量安全獎罰方案，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全。 第 11 頁 共 34 頁 二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé) （一）建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括。 （八）組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 “ 三基三嚴(yán) ” 的培訓(xùn)和考核，必須人人達(dá)標(biāo)。 1 次對本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、制度的落實指標(biāo)進(jìn)行自查、分析、整改、持續(xù)改進(jìn)。 科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。 根據(jù)科室醫(yī)療運(yùn)行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、 科室主任是科室質(zhì)量與安全 管理的第一責(zé)任人。實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行入院時、入院后第二天及出院時評估，患者病情變化隨時進(jìn)行病情評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及 XX 縣區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，根據(jù)藥學(xué)部及醫(yī)院感染辦公室制定相應(yīng)的方案及整改通知，做到有落實及改進(jìn)的措施及記錄?？己朔椒案倪M(jìn)措施：我科所開展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設(shè)施、消 毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價機(jī)制。 每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計劃和重點(diǎn) 一月份：病歷 書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)及病歷質(zhì)量科室自查二月份：電子交接班制度的落實情況檢查三月份：住院超過 30 天患者的管理和評價四月份：三級查房制度落實五月份：危急值報告制度 第 18 頁 共 34 頁 執(zhí)行六月份：死亡病例討論和疑難病例討論七月份：知情同意制度的落實 八月份：抗菌藥物的合理使用、合理用藥九月份：患者病情評估相關(guān)醫(yī)療文書檢查十月份：藥品、輸血不良反應(yīng)報告 十一月份：醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)分級管理與審批、醫(yī)師技術(shù)評價十二月份：合理、安全用血，醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄 一、科室自 查情況總結(jié) 二、專項質(zhì)控評價 （一）科室病歷書寫質(zhì)量評價 （二）合理用藥評價 （三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應(yīng)癥、合理用血評價；輸血病歷質(zhì)量檢查） （四）核心制度執(zhí)行情況 （五）住院超過 30 天患者管理與評價 （六）醫(yī)療不良事件及糾紛 （七）非計劃二次手術(shù)分析 （八）科室診療組診療質(zhì)量分析（三個月） （九）科室醫(yī)療技術(shù)管理（ 二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技術(shù)評價和人員技 能評價、審核等（三個月） 第 19 頁 共 34 頁 （十）手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評價（三個月） （十一） “ 三基 ” 培訓(xùn)和掌握情況（三個月） （十二）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢分析（三個月） 三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價 四、科室質(zhì)量安全控制重點(diǎn)議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作