【正文】 頁 四、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣。醫(yī)技、藥學(xué)科室有支持臨床科開展 此項工作的記錄。各臨床醫(yī)、技科室有質(zhì)量與安全工作制度，有本年度的安全管理目標(biāo)?？剖颐吭赂鶕?jù)本科住院超過 30 天的患者進行分析、總結(jié)，查找原因 ，有持續(xù)改進。（ ）（ ☆ ） “ 非計劃再手術(shù) ” 病例，要及時上報醫(yī)務(wù)部，科室認(rèn)真做好分析評價，查找原因，達(dá)到持續(xù)改進（【院字 2024】 號文件）。 三、臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容 、實施措施、安全管理目標(biāo)，組織本科室人員學(xué)習(xí)，知曉工作計劃內(nèi)容，并有學(xué)習(xí)記錄及參加人員簽名。各醫(yī)技科室對大型陽性率每季度分析和評價?？剖抑付▽Ｈ藭鴮懣剖矣涗浺詡浯鏅n和未參加人員學(xué)習(xí)，同時科室各成員需認(rèn)真做筆記以備學(xué)習(xí)和科室定期檢查。 第 8 頁 共 34 頁 開展崗位練兵，在實踐中實行引、傳、幫、帶，幫助年輕醫(yī)護人員盡快成長。 全面督導(dǎo)檢查核心制度落實情況，特別是對三級醫(yī)師查房、疑難危重病例討論、死亡病例討論制度、首診負(fù)責(zé)制度、會診制度等實施全程、全時監(jiān)控，確保診斷明確，診療計劃科學(xué)，診療手段合理。對因違反國家法律法規(guī)、診療規(guī)范、技術(shù)常規(guī)、侵犯患者合法權(quán)益造成不良后果的個人，按照有關(guān)規(guī)定進行處罰，并追究第一責(zé)任人的責(zé)任。 （二）建立健全和落實本科室各項規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和相關(guān) 技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 （十）對本科室人員開展的技術(shù)權(quán)限（包括。 15 日前將上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組記錄整理完成。 每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量安全控制情況進行總結(jié)。 質(zhì)控員。全面推行《患者病情評估及告知制度》，由接診醫(yī)師在病例書寫中體現(xiàn)。檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強護理管理。有危重病 人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不 第 17 頁 共 34 頁 瞞報和漏報。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 7。本頁為黏貼各項檢查反饋單用，不夠加頁。 （三）做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)）進行初審，并 報醫(yī)務(wù)科予以授權(quán)，對科內(nèi)人員技術(shù)開展情況進行監(jiān)管。 四、考核醫(yī)務(wù)科每月對科室上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動情況及記錄進行考核。 科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé) 全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。護士長：負(fù)責(zé) 對護理質(zhì)量進行檢查和考核。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職 質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？己朔椒案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危 重癥搶 救成功率須 ≥80% 。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作。 醫(yī)院健全了三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、 第 28 頁 共 34 頁 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門、科室科主任和質(zhì)控員各負(fù)其責(zé)；每月醫(yī)務(wù)科出一期《醫(yī)療質(zhì)量通報》，獎優(yōu)罰劣；每半年召開一次質(zhì)控工作會，商討質(zhì)量問題。急診科要加強急救知識培訓(xùn)，提高危重病人搶救成功率。五是醫(yī)院組織了抗菌藥物專項整治工作專班，每月進行兩次檢查。自去年九月份開始，我院經(jīng)過 第 32 頁 共 34 頁 四個月的教學(xué)查房工作試點，我院各個科室基本上都執(zhí)行了教學(xué)查房，從今年元月開始，我們將按照《教學(xué)查房工作實施方案》對各科室嚴(yán)格進行考評和考核。 三、對醫(yī)療質(zhì)量控制與管理的思考 醫(yī)療質(zhì)量的管理是一個動態(tài)的管理，它具有全員性、全天候、全覆蓋的特點，涉及從事醫(yī)療工作的所有人、所有科室、所有時間、醫(yī)療行為的所有環(huán)節(jié)，這就要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療質(zhì) 量管理部門、科主任、質(zhì)控員、所有的醫(yī)生必須時刻關(guān)注、重視醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，其中科主 任是最重要、最關(guān)鍵的一環(huán)；醫(yī)療質(zhì)量管理又是一個缺陷管理，對于薄弱環(huán)節(jié)尤要高度警惕，最容易出問題的是急危重病人、手術(shù)病人、診斷不清的病人、治療效果不好的病人、住院時間長的病人、中午晚上節(jié)假日、年輕醫(yī)生和責(zé)任心不強的醫(yī)生等，這些都是我們加強質(zhì)量控制和管理的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理部門、科室主任就必須積極抓住這些重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，以醫(yī)療核心制度為參照，以檢查考核為手段，以獎罰為杠桿，嚴(yán)格落實，才能促使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量不斷地持續(xù)改進。去年 ，醫(yī)務(wù)科明確了每月的第二個星期為 “ 醫(yī)療質(zhì)量考核周 ” ，并對原《 XX 縣區(qū)第一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全檢查考核辦法》進行了修訂，加大了處罰力度和考核范圍，內(nèi)容涉及醫(yī)療核心制度的落實、運行病歷質(zhì)量、歸檔病歷質(zhì)量、臨床路徑、合理用藥和抗生素合理應(yīng)用、 醫(yī)技規(guī)范檢查，八大本、臨床用血等，僅今年元月份，我們就處罰臨床醫(yī)生 76 人次，處罰科室科室和個人 5660 元，獎勵1440 元，最高個人處罰 480 元。這些工作的實施，對保障我院合理、規(guī)范、安全用藥起到了積極的推動作用， 2024 年，我院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例為 %，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于二級醫(yī)院 43%的規(guī)定。 加強醫(yī)技科室管理。去年我們重點抓了首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的落實，嚴(yán) 禁推諉病人，病人入院 5 分鐘內(nèi)必須開始處置 病人，對于診斷不清和與收住科室不符的疾病，要求當(dāng)事科室及時請會診，嚴(yán)謹(jǐn)科室之間相互推諉扯皮；嚴(yán)格落實三級醫(yī)師查房制，每周科主任必須進行一次大查房，科主任每天必須查看危重病人和重大、疑難手術(shù)病人和新入院病人，科主任還要在周 六、周日進行夜查房，并納入考核；嚴(yán)格落實會診討論制度，跨科情況必須請會診，三日內(nèi)未確診必須科室內(nèi)進行討論，一周未確診必須提請院內(nèi)大會診，去年，醫(yī)務(wù)科共組織全院大會診130 人次；嚴(yán)格病例討論制度，對死亡病人、告病?；颊?、疑難病例、 重大疑難手術(shù)病人、術(shù)后恢復(fù)不好和住院時間較長的病人（住院時間 ≥15 天）必須科室內(nèi)進行討論；嚴(yán)格落實手術(shù)、麻醉分級管理制度，重大疑難手術(shù)及麻醉不得安排住院醫(yī)師主刀或麻醉；嚴(yán)格值班和交接班制度，危重病人、重大疑難手術(shù)病人、新入院病人必須床頭交接班，值班醫(yī)生處理病人必須書寫處置記錄并晨會交班。 每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計劃和重點 一月份：病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)及病歷質(zhì)量科室自查二月份：電子交接班制度的落實情況檢查三月份：住院超過 30 天患者的 第 26 頁 共 34 頁 管理和評價四月份：三級查房制度落實五月份：危急值報告制度執(zhí)行六月份：死亡病例討論和疑難病例討論七月份：知情同意制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用、合理用藥九月份：患 者病情評估相關(guān)醫(yī)療文書檢查十月份：藥品、輸血不良反應(yīng)報告十一月份：醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)分級管理與審批、醫(yī)師技術(shù)評價十二月份：合理、安全用血，醫(yī)師合理用血情況進行評價 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄 一、科室自查情況總結(jié) 二、專項質(zhì)控評價 （一）科室病歷書寫質(zhì)量評價 （二）合理用藥評價 （三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應(yīng)癥、合理用血評價；輸血病歷質(zhì)量檢查） （四）核心制度執(zhí)行情況 （五）住院超過 30 天患者 管理與評價 （六）醫(yī)療不良事件及糾紛 （七）非計劃二次手術(shù)分析 （八）科室診療組診療質(zhì)量分析（三個月） （九）科室醫(yī)療技術(shù)管理（ 二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技術(shù)評價和人員技能評價、審核等（三個月） 第 27 頁 共 34 頁 （十）手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評價（三個月） （十一） “ 三基 ” 培訓(xùn)和掌握情況（三個月） （十二）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢分析（三個月） 三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價 四、科室質(zhì)量安全控制重點議題 第五篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進匯報 XX 縣區(qū)第一醫(yī)院 2024 年度醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作匯報 2024 年，是院黨委確定的 “ 細(xì)節(jié)管理年 ” ，我們以 “ 二級綜合醫(yī)院管理評審復(fù)核 ” 和 “ 醫(yī)療質(zhì)量荊楚行活動 ” 為依托，緊緊圍繞細(xì)節(jié)管理這一主題，加強醫(yī)療質(zhì)量控制與管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，使我院的醫(yī)療質(zhì)量逐步改進，也使醫(yī)院的整