手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進方案與質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(手術(shù)科室)(完整版)
【正文】 （近親屬）意見及簽名 拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動要求出、轉(zhuǎn)院等，缺患者（ 近親屬）意見及簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣 10 分□ 。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。 無故未行輸血前檢查者，每次扣 20 分□ ；未規(guī)范填 寫輸血申請單，未履行審批手續(xù)，每缺一項扣 10分□ 。 輸血不良反應(yīng)未及時報告到輸血科扣 10 分□ ，發(fā)現(xiàn) 1 例未調(diào)查處理扣 20 分□ ； 存在問題與改進措施 26 四， 激 素 類 藥 物 管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評分方法 扣分 有無皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證 無用藥指征扣 5 分 □ 是否合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案 無案扣 5 分 □ 方案不恰當(dāng)扣 5 分 應(yīng)用療程劑量是否符合要求給藥途徑是否恰當(dāng) 劑量不合 乎要求扣 2 分 □ 給藥途徑不合要求扣 2 分□ 療程不合格扣 2 分□ 對不良反應(yīng)有無記錄及分析處理 無記錄扣 2 分 □ 五、醫(yī)院感染管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評分方法 扣分 、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染 未根據(jù)本科實際情況制定相關(guān)制度扣 5 分□ ；制度未落 27 管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度； 實每項扣 10分□ ； 《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系； 5 分□ ； 院感扣 分□ ，院感小組成員承擔(dān) 50%。 監(jiān)測效果不達標(biāo)，每 次扣 10 分□ ； ，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。上述病例報告不及時或卡片填寫不規(guī)范每例扣 5 分□ 。 甲級病歷率≥ 90%，乙級病歷每份扣 20 分□ ；丙級病歷每份扣50 分□ ；年度乙級病歷超過 3 份或丙級病歷超過 2 份，取消科室及個人評優(yōu)評先。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 每一環(huán)節(jié)不合要求扣 5 分□ ； 。使用合格的無菌醫(yī)療器械 使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣 10 分□ ；由此導(dǎo)致感染每次扣 30 分□ ； 。 無病案管理制度扣 5 分□ ； 病案保存時限不符合規(guī)定 ，每份扣 5 分□ ； 34 、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度； 無病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度扣 5 分□ ； 、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度； 違反病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，每次扣 10分□ ； ，是否遺失或破損； 借閱病歷，每丟失一份扣 50 分□ ；借閱病歷，導(dǎo)致病歷不完整、破損的，每份扣 30分□ ； ，是否按時歸還。 32 新生兒乙肝疫苗、卡 介 苗 首針接種 新生兒在出生后 24 小時內(nèi)完成乙肝疫苗和卡介苗的免費首針接種，接種率 100%。 每下降 1%扣 2 分□ ； ③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100％。 工作流程不符合要求每項扣 5 分□ ； 、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度； 未建立制度扣 5 分□ ； ； 未按規(guī)定時限報告每例扣 5 分□ ；漏報 1 例扣 10分□ 未制定制度扣 5 分□ ； 28 的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等 。 輸血科取血時取血者與發(fā)血者未核對扣 20 分□ ；輸血前未進行雙人核對，每違規(guī)一次扣 20 分□ ；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上，每違規(guī)一次扣 5分□ 。 每一環(huán)節(jié)不到位扣 5 分□ ； 加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。 （二）知情同意制度 、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知等是否簽署知情同意書 實施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知等每發(fā)現(xiàn)一次未簽署知情 同意書扣 10 分□ CT、 MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額項目檢查，使用高值醫(yī)用耗材以及自費或高價藥（最小包裝 100 元），是否履行告知手續(xù) 未履行告知手續(xù)每次扣 3 分□ 知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣 2 分□ 。 每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣 5 分□ 。 年終院感扣分，末五 名扣除該科科主任院長基金的 15% 10 、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施； 、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人報告； 、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)； 工作提供指導(dǎo)； 護工作提供指導(dǎo)； ，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理； ； ； 、器具的相關(guān)證明進行審核； 11 ； 辦的其他工作。 未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣 20分□ ； 科室質(zhì)量管理小組職責(zé) 、技術(shù)復(fù)雜，本身 就構(gòu)成了一個復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)。 高于標(biāo)準(zhǔn)扣 3 分□ 85— 93%。 高于標(biāo)準(zhǔn)扣 10 分 □ ≤ ％。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣 10分（不足 1%按 1%計算） □ 、病理診斷符合率≥ 60％。 5 ； 未全程觀察麻醉復(fù)蘇每臺手術(shù)扣 20 分 □ ； 《病歷書寫規(guī)范》要求書寫； 每項不規(guī)范扣 35 分 □ ； 是否對運行病歷未進行實時監(jiān)控扣分 未實時監(jiān)控扣 5 分 □ ； ； 未落實核心制度每項扣 20分 □ ； ； 未落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師 5 分 □ ，副主任醫(yī)師以上扣 10 分 □ ； 。 用率 85— 93%。 ≥ 15％。 檢查陽性率≥ 70％。 ，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥 物治療指導(dǎo)原則、指南。 ，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。 “危急值”登記、報告、處理制度。 ≥ 80％。 ≤ 10分鐘。 100％，培訓(xùn)合格率≥ 90％。 搶救成功率每下降 1%扣 5 分 □ ； 。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣 5 分（不足 1%按 1%計算） □ X 光機檢查陽性率≥ 70％。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣 2 分□ （不
法律信息相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1