【正文】 信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。完善和公示當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表、知名專家門診一覽表，并在各?？圃\室前增設(shè)周內(nèi)醫(yī)師排班表、?？凭驮\流程圖，指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。完善急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診醫(yī)療服務(wù)做到及時(shí)、安全、便捷、有效，急診會(huì)診10分鐘到位，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)48小時(shí)。嚴(yán)格按照《廣東省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，特別是總住院24小時(shí)值班制，床旁交接班制，三級(jí)查房制，崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)范；定期舉行疑難病案討論、死亡病案討論、專題講座；建立對(duì)外學(xué)術(shù)交流檔案；健全病情危重度評(píng)估系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。積極參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題須有分析、有處理程序、有改進(jìn)措施及記錄，有室間質(zhì)評(píng)合格證明文件；完善實(shí)施規(guī)范化的室內(nèi)質(zhì)控，有目標(biāo)、有分析、有記錄；制訂實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊(cè)，每月召開(kāi)科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議，每季度召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，對(duì)提出的問(wèn)題有記錄備案和相應(yīng)的整改措施。醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)加強(qiáng)對(duì)科室員工各項(xiàng)規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并建立員工教育及培訓(xùn)檔案，所有醫(yī)務(wù)人員必須持證上崗。逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度，控制藥品收入占醫(yī)院總收入的比例，每月對(duì)藥品銷售金額和藥品銷售金額的增長(zhǎng)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)排名，對(duì)排名前5名的藥品采取重點(diǎn)監(jiān)測(cè)、限制使用等措施。熟練掌握輸血適應(yīng)癥，使成分輸血比例≥８５％，全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≥９０％，保證為臨床提供24小時(shí)的供血服務(wù)。加強(qiáng)學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床使用原則》，提高醫(yī)療質(zhì)量，不定期抽查臨床抗菌藥物合理使用情況及耐藥菌株監(jiān)測(cè)和控制情況。病案信息統(tǒng)計(jì)科要為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按相關(guān)規(guī)定為病人或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門提供病歷資料復(fù)印服務(wù)，并按規(guī)定保護(hù)病人隱私。規(guī)范護(hù)理文書書寫，完善護(hù)理病歷考核制度，建全質(zhì)量可追溯機(jī)制，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)在對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期檢查的基礎(chǔ)上加大隨機(jī)檢查力度，護(hù)理部每季進(jìn)行一次各病室在架病歷抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。不定期開(kāi)展“三基”考核，以提高醫(yī)學(xué)理論水平和實(shí)際操作能力。嚴(yán)格按《手術(shù)分級(jí)分類與批準(zhǔn)權(quán)限》規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。相關(guān)科室要督促落實(shí)全體進(jìn)修醫(yī)師、進(jìn)修護(hù)士、研究生的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們?cè)卺t(yī)療工作中“對(duì)下指導(dǎo)、對(duì)上匯報(bào)”的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個(gè)人考核檔案，定期對(duì)主治醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評(píng)。抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和管理，建立住院醫(yī)師培訓(xùn)個(gè)人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和臨床實(shí)際工作能力的培訓(xùn)。相關(guān)科室要定期督導(dǎo)和檢查各臨床科室（包括醫(yī)技和病房）的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練的落實(shí)情況。嚴(yán)格勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守工作崗位，凡因礦工、脫崗、私自換班等造成的差錯(cuò)事故一律由本人負(fù)責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全責(zé)任制、責(zé)任追究制度實(shí)行嚴(yán)格的院長(zhǎng)、職能科室及科室負(fù)責(zé)人層級(jí)負(fù)責(zé)制和醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制，醫(yī)務(wù)人員與科室負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人與院長(zhǎng)層層簽訂安全管理責(zé)任狀。完善合理配置護(hù)理單元人力資源方案，并有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案，以確保等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量要求與患者安全的需要，:1，:1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。病案管理人員配置、服務(wù)設(shè)施與工作需求相稱，使用ICD10進(jìn)行疾病與手術(shù)分類管理，完善快捷查詢系統(tǒng)；定期出版醫(yī)療統(tǒng)計(jì)及病歷質(zhì)量分析報(bào)表以滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研的需要；每月召開(kāi)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議，每季度召開(kāi)一次醫(yī)院病案管理委員會(huì)工作會(huì)議，對(duì)提出的問(wèn)題有相應(yīng)的整改措施。落實(shí)”三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度,醫(yī)務(wù)人員實(shí)施正確的無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、洗手衛(wèi)生規(guī)范。輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)認(rèn)真學(xué)習(xí)《獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)并貫徹落實(shí)，加強(qiáng)員工繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。制訂各項(xiàng)規(guī)章制度，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作；藥品供應(yīng)以保證質(zhì)量、滿足臨床需要為目的；進(jìn)一步完善突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制，完善藥品監(jiān)控體系，要制訂藥品使用的應(yīng)急措施（換藥，召回等）。病理服務(wù)項(xiàng)目要滿足臨床需要，定期公布病理診斷服務(wù)項(xiàng)目；病理報(bào)告要及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核。臨床檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)認(rèn)真學(xué)習(xí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及《微生物和生物醫(yī)學(xué)生物安全通用準(zhǔn)則》等有關(guān)規(guī)定并貫徹落實(shí)，檢驗(yàn)人員均須具備執(zhí)業(yè)許可證，加強(qiáng)檢驗(yàn)人員繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救和監(jiān)護(hù)設(shè)備、設(shè)施齊全完好，確保臨床工作需要。急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)加強(qiáng)急診科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊全完好。門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)完善和督導(dǎo)門診各項(xiàng)規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實(shí)，落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會(huì)診制，提高門診確診率；完善門診傳染病報(bào)告制度，切實(shí)執(zhí)行，層層落實(shí)，做到疫情漏報(bào)率為零；完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。（4）職能部門對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。建立醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。(1)各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。(2)有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。、規(guī)整規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。（4）對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容的分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不到位者，每發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當(dāng)月效益工資50元。為了提高全科人員理論學(xué)習(xí)進(jìn)取的氛圍，鼓勵(lì)撰寫醫(yī)學(xué)專業(yè)論文，并在年終考評(píng)、職稱晉升時(shí)給予加分。每季度進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作的情況總結(jié)，查漏補(bǔ)缺，不斷改進(jìn)及完善。嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范，及時(shí)、完整的書寫好各項(xiàng)醫(yī)療文件，質(zhì)控小組嚴(yán)格監(jiān)控病歷質(zhì)量，使門診病歷合格率達(dá)95%以上。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）積極完成門診治療，反饋治療信息，使醫(yī)療工作流程通達(dá)。在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。（一）兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師組成，科主任是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一負(fù)責(zé)人。第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)目 錄第一部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員組成 第二部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)和制度 第三部分：兒科質(zhì)量管理計(jì)劃及目標(biāo)第四部分：兒科質(zhì)量管理小組每月自查與持續(xù)改進(jìn)記錄附1 兒科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表附2 兒科每月醫(yī)療質(zhì)量與安全工作匯總表 附3 兒科住院時(shí)間超過(guò)30天的上報(bào)表 附4 兒科病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表附5 兒科自查及醫(yī)院主管部門督查反饋及整改報(bào)告第五部分：兒科對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的培訓(xùn)和整改措施 第六部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量控制情況總結(jié)第一部分 兒科醫(yī)療質(zhì)量管理組設(shè)置及成員組長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 質(zhì)控員：下設(shè)管理小組：組長(zhǎng)： 成員： 組長(zhǎng)： 成員：組長(zhǎng)： 成員： 組長(zhǎng)： 成員：5.“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核管理小組組長(zhǎng)： 成員： 組長(zhǎng)： 成員： 聯(lián)絡(luò)員： 主任： 護(hù)士長(zhǎng)： 科秘書： 組長(zhǎng)： 成員： 組長(zhǎng)： 質(zhì)控員： 組長(zhǎng)： 個(gè)案管理員：組長(zhǎng)： 成員： 組長(zhǎng)： 成員：第二部分 兒科醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)和制度醫(yī)療質(zhì)量是兒科建設(shè)發(fā)展之本，高的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)當(dāng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。2單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。（5）準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（3）復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（★）1有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。D根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。（二）有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。（★）（1）建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、管理和控制制度。（4）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。（★）1．有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。（二）實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。2 嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程，醫(yī)療垃圾分類發(fā)現(xiàn)瞞報(bào)，一例次扣1分，發(fā)現(xiàn)一次 5 正確，手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)，醫(yī)院感染率≤現(xiàn)場(chǎng)無(wú)菌操作不合格或醫(yī)療垃圾分類3%，1類切口感染率≤1%，無(wú)瞞報(bào) 錯(cuò)誤。手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行 未行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1 2 率100% 例， 手術(shù)部位標(biāo)識(shí) 無(wú)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)發(fā)現(xiàn)一例扣 2 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，落實(shí)知情同意制度： 缺1項(xiàng)扣1分，在醫(yī)療過(guò)程中，常規(guī)告知：如患者扣完為止。人；術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)完成率達(dá)98%。查對(duì)制度 查看手術(shù)安全核查表，未核查1例扣 2 1分門診處方合格率達(dá)100%，門診病歷抽查當(dāng)月醫(yī)師門診20張?zhí)幏?，每下降書寫合格率達(dá)95%。臨床輸血管理制度。死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師（至死亡病例未討論1例扣1分。2 科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)②對(duì)疑難、危重病例或病情涉及多科責(zé)。首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”,首診醫(yī)責(zé)制”，首診醫(yī)師不得以任何理由推師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)諉或拒絕診治患者，在未確定接受象。病危通知，病程有搶救記錄。大、 2 分。缺①②。病歷首頁(yè)診斷填寫完整，主要診斷填寫正確率100%。規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，考核要點(diǎn)：1項(xiàng)達(dá)不到要求扣1 術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托分至扣完為止。輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)、院2 內(nèi)感染）?！芏?≤40DDD住院藥品比例≤45%，超過(guò)規(guī)定指標(biāo)1%，扣1分。用”、“限制使用”和“特殊使用”分 2 級(jí)管理規(guī)定?？偡郑?檢查者簽名： 被檢查科室負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日第二篇：手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)