【正文】 開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動。、相關(guān)指標(biāo)分析。(3)知情同意、醫(yī)患溝通執(zhí)行情況等?？苿?wù)公開記錄院周會內(nèi)容更詳細(xì)一點。張貼的宣傳單全部進(jìn)行清理，凡是不符合規(guī)范的一律取締；過道清潔衛(wèi)生加強(qiáng)與物業(yè)公司的聯(lián)系，及時進(jìn)行反饋，加強(qiáng)對工人的監(jiān)督考核，保持病區(qū)的環(huán)境整潔。（二）儀容儀表：個別同志為佩戴胸牌。重點統(tǒng)計指標(biāo)的分析要明確到個人?；顒宇l次：每月由科室主任組織至少開展一次活動，并主持召開活動情況總結(jié)反饋會，必要時分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室參加。：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥（檢查）管理、“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理、醫(yī)療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，大額醫(yī)療費用患者的管理，住院超30 天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者的管理等質(zhì)量與安全內(nèi)容。（三）每月至少組織二次科室質(zhì)量與安全管理小組活動，全面/ 70排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)和缺陷；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。第一篇：科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄臨床科室 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄科 室： 年 度： 丹棱縣人民醫(yī)院質(zhì) 量 安 全 服 務(wù) 管 理 績 效 2 / 70科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法 為進(jìn)一步加強(qiáng)對臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元的質(zhì)量與安全管理，逐步規(guī)范并完善臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元質(zhì)量與安全管理長效機(jī)制，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的督導(dǎo)作用，實現(xiàn)質(zhì)量管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元（以下統(tǒng)稱為“科室”）的質(zhì)量管理水平和管理力度，制定本辦法。（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點，制定、形成本科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、小組年度活動計劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。（二）活動的形式：采取現(xiàn)場檢查評估、查閱病歷、抽查追蹤、訪視病人等方式開展活動。常規(guī)活動隨時進(jìn)行。如住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)；非計劃再次手術(shù)例數(shù)；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)等內(nèi)容。存在問題：（一）勞動記錄：部分醫(yī)生護(hù)士未集中加班。（三）科容科貌：標(biāo)識標(biāo)牌請宣傳科協(xié)助我科進(jìn)行清理，統(tǒng)一制作。（五）院感：加強(qiáng)宣教，告知家屬開窗通風(fēng)的重要性；拖把等嚴(yán)格進(jìn)行消毒，減少家屬陪護(hù)；加強(qiáng)洗手，防止院感的發(fā)生；取消肥皂，使用抗菌洗手液，加強(qiáng)收衛(wèi)生； 無菌柜規(guī)范管理（六）記錄本：科務(wù)會詳細(xì)記錄院部會議精神傳達(dá)、本月工作情況如經(jīng)營狀況、質(zhì)控自查、獎懲情況、存在問題及整改、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核情況、重大特殊事件、下月工作安排等內(nèi)容。(2)合理用藥、合理檢查、合理治療的執(zhí)行情況。管理小組設(shè)一名專職質(zhì)控員，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全活動本的記錄等工作。（六）加強(qiáng)對運行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。三、工作要求1．各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長應(yīng)主動領(lǐng)導(dǎo)本組成員開展工作，在每年2月前完成當(dāng)年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案的制定。科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容。根據(jù)科室醫(yī)療運行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、科室主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員組成各一、二級科室應(yīng)成立由科主任任組長，科副主任、護(hù)士長任副組長，各醫(yī)療診療組組長及其他相關(guān)人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。（五）對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實等進(jìn)行自查、分析、評估、整改，同時依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。（十三）執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。本醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。根據(jù)工作計劃組織具體落實措施，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？己朔椒案倪M(jìn)措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由接診醫(yī)師在病例書寫中體現(xiàn)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量和安全檢查反饋說明：本頁為黏貼各項檢查反饋單用，不夠加頁?？己朔椒案倪M(jìn)措施措施：實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔椒案倪M(jìn)措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。質(zhì)控員：負(fù)責(zé)對科室質(zhì)量與安全各項資料和指標(biāo)進(jìn)行收集和整理，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。每年底對本科室醫(yī)療質(zhì)量安全控制情況進(jìn)行總結(jié)。（九）分析、評估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進(jìn)行改進(jìn)。二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)（一）建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。2014 醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院和科室管理的核心。負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織科內(nèi)定期進(jìn)行質(zhì)量和安全管理的教育培訓(xùn)。具體考核辦法見醫(yī)院《考核與獎懲》有關(guān)規(guī)定。（十）對本科室人員開展的技術(shù)權(quán)限（包括：手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)）進(jìn)行初審，并報醫(yī)務(wù)部予以授權(quán)，對科內(nèi)人員技術(shù)開展情況進(jìn)行監(jiān)管。（二）建立健全和落實本科室各項規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。(麻醉)并發(fā)癥分析。務(wù)必真實可靠，字跡工整。（四）醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量：門診、住院病人未分開有歷史原因，請院部協(xié)助科室妥善解決，以免影響就診秩序，影響診療質(zhì)量；加強(qiáng)運行病歷質(zhì)量的管理，住院醫(yī)師認(rèn)真履行崗位職責(zé)，認(rèn)真書寫病歷，字跡清楚，書寫嚴(yán)謹(jǐn)，上級醫(yī)師及時進(jìn)行審核并簽字，如有簽字不及時的現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)一次扣50元。（五）院感：病房通風(fēng)不良；未使用洗手液 無菌柜欠規(guī)范。）八、質(zhì)量與安全管理小組活動記錄標(biāo)準(zhǔn)模板 質(zhì)量與安全管理小組活動記錄使用醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)模板。）每月必須開展的內(nèi)容：（1）運行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少 5 / 70開展一次，每個醫(yī)療組至少抽取5份以上運行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師3份以上運行病歷，按照《昌邑市人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》，全面檢查運行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內(nèi)容，并對每一份運行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評價或點評。：其它內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室、護(hù)理單元根據(jù)本科室實際和質(zhì)量與安全管理重點內(nèi)容自行確定。（六）貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力?？剖抑魅危ㄗo(hù)士長）為本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長，科室副主任（副護(hù)士長）、醫(yī)療組組長、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的科室成員，二級專項質(zhì)量與安全管理組組長等組成本科室質(zhì)量與安全管理小組，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組可下設(shè)二級專項質(zhì)量與安全管理組織，內(nèi)容包括：（一）臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥（檢查）管理組、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)療安全（不良）事件管理組等；（二）護(hù)理單元：整體護(hù)理組、病房管理組、護(hù)理文書組、護(hù)理操作組、消毒隔離組、護(hù)理服務(wù)組、護(hù)理急救組等；（三）醫(yī)技科室：“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者的管理組等。（七）每月由科室主任（護(hù)士長）主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動反饋會議，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，并做好會議記錄。五、活動記錄及上報要求 科室質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真記錄每月活動情況，并對上月活動中存在問題和職能部門檢查反饋問題的整改情況作出有效果評價，充分體現(xiàn)質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。（2）運行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定時隨機(jī)檢查運行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質(zhì)量檢查反饋。各科室在開展活動的過程中，可根據(jù)科室實際活動內(nèi)容，增加相關(guān)記錄。（六）記錄本科務(wù)會和科務(wù)公開本記錄簡單。加強(qiáng)對無證醫(yī)生的培訓(xùn)和管理，爭取證書考核合格，在此考核不合格者給予相應(yīng)處理；請