【正文】 實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 37 / 70第 三 季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作總結(jié)/ 70 科主任審核： 總結(jié)人： 總結(jié)時間： 月 日 39 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）活動主題：分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）：效果，找出遺留問題；一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 40 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）活動主題：分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）：效果，找出遺留問題；一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 41 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）活動主題：分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）： 效果，找出遺留問題；一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 42 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）活動主題：分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）：效果，找出遺留問題；一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 43 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）活動主題：分析上次整改措施落實情況、評估整改第 次時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）：效果，找出遺留問題；一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 44 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）第 次時 間： 月 日 地點： 主 持 人： 參加人員（簽名）： 活動主題：分析上次整改措施落實情況、評估整改效果，找出遺留問題；一、上次整改措施落實情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核： 記 錄 人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 45 / 70第 四 季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作總結(jié)/ 70科主任審核： 總結(jié)人： 總結(jié)時間： 月 日 47 / 70醫(yī)院職能部門質(zhì)量與安全檢查反饋情況 及持續(xù)改進記錄（第次）時 間： 月 日 反饋部門： 反饋人： 反饋方式：一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核簽字： 記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】五、改進效果： 科主任簽字： 評估人： 時間： 月 日/ 70醫(yī)院職能部門質(zhì)量與安全檢查反饋情況 及持續(xù)改進記錄（第次）時 間： 月 日 反饋部門： 反饋人： 反饋方式：一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核簽字： 記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】五、改進效果： 科主任簽字： 評估人： 時間： 月 日/ 70醫(yī)院職能部門質(zhì)量與安全檢查反饋情況 及持續(xù)改進記錄（第次）時 間： 月 日 反饋部門： 反饋人： 反饋方式：一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析：三、針對性的改進措施及整改目標： 主持人審核簽字： 記錄人：四、落實改進措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】五、改進效果： 科主任簽字： 評估人： 時間： 月 日/ 70第二篇：科室持續(xù)改進工作小結(jié)科室持續(xù)改進工作小結(jié)按照醫(yī)院部署我科組織全體醫(yī)護人員反復學習“四川省醫(yī)院復查及管理評價體系”后，針對我科存在問題逐條進行討論，并制定相關整改措施。定期開展的內(nèi)容：（1）各類統(tǒng)計指標的分析參照《昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理持續(xù)改進方案》，每季度開展一次。六、科室質(zhì)量與安全管理小組活動要求活動時間：定期活動：每月25日至30日之間。四、科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容及要求（一）活動的時限：科室質(zhì)量與安全管理小組除對科室的質(zhì)量與安全實行日常管理外，每月至少組織兩次質(zhì)量與安全管理活動。三、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責（一）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量與安全管理小組和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫(yī)療、護理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護理質(zhì)量進行實時監(jiān)控。一、適用范圍 本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室和護理單元。（四）根據(jù)《昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理 持續(xù)改進方案》下達的質(zhì)量管理目標，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關指標與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運用相關質(zhì)量管理方法與工具進行科室質(zhì)量管理。：護理服務的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術準入、人員資質(zhì)準入管理，急危重癥患者的管理，圍手術期的管理，患者安全目標的管理，醫(yī)院感染管理，護理文書管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護理管理，“ 三基三嚴” 培訓考核管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等質(zhì)量/ 70與安全內(nèi)容。七、科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容運行病歷專項質(zhì)量檢查情況抗生素應用的相關分析和統(tǒng)計數(shù)據(jù)科室不良事件的統(tǒng)計與分析住院危重患者搶救成功率的統(tǒng)計與分析核心醫(yī)療制度專項檢查情況科室平均住院日及住院費用統(tǒng)計及分析非計劃再次手術統(tǒng)計及分析術前平均住院日統(tǒng)計和分析三級醫(yī)師授權執(zhí)行情況的調(diào)整與分析患者十大安全目標的檢查情況1院感相關指標的監(jiān)測和分析1住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者分析1年度工作總結(jié)和下一年度工作計劃1職能部門或上級衛(wèi)生行政部門質(zhì)量檢查反饋的問題分析、整改及改進效果評估。（2）各類技術準入、人員資質(zhì)準入等重點環(huán)節(jié)，參照相關準入管理辦法，定期開展分析。（三）科容科貌：標識標牌未統(tǒng)一制作；張貼的宣傳單不符合規(guī)范；過道衛(wèi)生清潔較差；病區(qū)晾曬衣物；病房擁擠、過道堵塞。病區(qū)晾曬衣物，由于科室病房緊張，場地有限，無法提供晾曬的場地，只能請后勤保障科協(xié)助解決。第三篇：科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作手冊記錄要求及內(nèi)容科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作手冊記錄要求及內(nèi)容：(一)從2015年7月1日起全院統(tǒng)一使用《科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作手冊》?！拔＜敝怠眻蟾嬷贫?、查對制度、手衛(wèi)生規(guī)范、特殊藥管理制度、醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷上報制度等“十項”安全目標的知曉和落實情況。、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用分析。所有小組均應向醫(yī)務部備案。（八）組織本科室醫(yī)務人員進行“三基三嚴”的培訓和考核，必須人人達標。，質(zhì)控員應及時記錄，并由組長簽名確認。每年底對本科室醫(yī)療質(zhì)量安全控制情況進行總結(jié)。質(zhì)控員：負責對科室質(zhì)量與安全各項資料和指標進行收集和整理，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。檢查標準5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔椒案倪M措施措施：實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。對設有臨床功能室的臨床科室，科主任可以設立由功能室組長或分管科主任任組長的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，也可根據(jù)實際情況，與歸屬的臨床科室一起開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動。（七）加強科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。、制度的落實指標進行自查、分析、整改、持續(xù)改進。科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容。根據(jù)科室醫(yī)療運行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進、科室主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責任人。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。檢查標準4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。建立健全醫(yī)療技術、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制