【正文】 建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。（七）加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)?？己朔椒案倪M(jìn)措施措施：實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核?？己朔椒案倪M(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。每年底對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量安全控制情況進(jìn)行總結(jié)。（八）組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核，必須人人達(dá)標(biāo)。、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用分析。第三篇：科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作手冊(cè)記錄要求及內(nèi)容科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作手冊(cè)記錄要求及內(nèi)容：(一)從2015年7月1日起全院統(tǒng)一使用《科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作手冊(cè)》。（三）科容科貌：標(biāo)識(shí)標(biāo)牌未統(tǒng)一制作；張貼的宣傳單不符合規(guī)范；過(guò)道衛(wèi)生清潔較差；病區(qū)晾曬衣物；病房擁擠、過(guò)道堵塞。七、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容運(yùn)行病歷專項(xiàng)質(zhì)量檢查情況抗生素應(yīng)用的相關(guān)分析和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)科室不良事件的統(tǒng)計(jì)與分析住院危重患者搶救成功率的統(tǒng)計(jì)與分析核心醫(yī)療制度專項(xiàng)檢查情況科室平均住院日及住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)及分析非計(jì)劃再次手術(shù)統(tǒng)計(jì)及分析術(shù)前平均住院日統(tǒng)計(jì)和分析三級(jí)醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析患者十大安全目標(biāo)的檢查情況1院感相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和分析1住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者分析1年度工作總結(jié)和下一年度工作計(jì)劃1職能部門或上級(jí)衛(wèi)生行政部門質(zhì)量檢查反饋的問(wèn)題分析、整改及改進(jìn)效果評(píng)估。（四）根據(jù)《昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理 持續(xù)改進(jìn)方案》下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量管理。三、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)（一）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量與安全管理小組和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。六、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)要求活動(dòng)時(shí)間：定期活動(dòng)：每月25日至30日之間。/ 70科室質(zhì)量與安全管理體系 管理小組名稱： 科室質(zhì)量與安全管理小組 組 長(zhǎng)： 成員：二級(jí)管理小組名稱： 組 長(zhǎng)： 成 員： 二級(jí)管理小組名稱： 組 長(zhǎng)： 成 員： 二級(jí)管理小組名稱： 組 長(zhǎng)： 成 員： 二級(jí)管理小組名稱： 組 長(zhǎng)： 成 員： 7 / 70質(zhì)量與安全管理目標(biāo) / 70年度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 工作總結(jié)/ 70/ 70總結(jié)人： 總結(jié)時(shí)間： 科主任審核：/ 70科室第一季度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃和月安排內(nèi) 容 執(zhí)行情況 1 月 月 3 月 12 / 70科室第二季度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃和月安排內(nèi) 容 執(zhí)行情況 4 月 月 6 月 13 / 70科室第三季度質(zhì)量與安全管理工作和月安排 內(nèi) 容 執(zhí)行情況 7 月 8 月 月 14 / 70科室 第 四 季度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃和月安排內(nèi) 容 執(zhí)行情況 10 月 月 12 月 15 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）活動(dòng)主題：分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：效果，找出遺留問(wèn)題；一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 16 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）活動(dòng)主題：分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：效果，找出遺留問(wèn)題；一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 17 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）活動(dòng)主題：分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：效果，找出遺留問(wèn)題；一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 18 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）活動(dòng)主題：分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）： 效果，找出遺留問(wèn)題；一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 19 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）活動(dòng)主題：分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：效果，找出遺留問(wèn)題；一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 20 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）活動(dòng)主題：分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：效果，找出遺留問(wèn)題；一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 21 / 70第 一 季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)22 / 70工作總結(jié)科主任審核： 總結(jié)人： 總結(jié)時(shí)間： 月 日 23 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）活動(dòng)主題：分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：效果，找出遺留問(wèn)題；一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 24 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）活動(dòng)主題：分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：效果，找出遺留問(wèn)題；一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 25 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）第 次時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）： 活動(dòng)主題：分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題；一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 26 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）活動(dòng)主題：分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：效果，找出遺留問(wèn)題；一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 27 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）活動(dòng)主題：分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：效果，找出遺留問(wèn)題；一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 28 / 70質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）活動(dòng)主題：分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改第 次時(shí) 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：效果，找出遺留問(wèn)題；一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整