【文章內(nèi)容簡介】 ；手術(shù)前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級(jí)病案率≥90%，無丙級(jí)病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內(nèi)感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術(shù)切口感染率≤%；住院產(chǎn)婦死亡率≤%。住院病歷質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)組、醫(yī)院病案管理委員會(huì)三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行書寫，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進(jìn)行初評(píng)，在達(dá)到甲級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進(jìn)行終末評(píng)分、評(píng)比，對(duì)病歷存在的問題及時(shí)反饋到各科室，要求各科的甲級(jí)病案率≥90%，無丙級(jí)病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組、病案委員會(huì)也定期抽查部分病歷，對(duì)存在問題提出改進(jìn)意見。凡出現(xiàn)乙級(jí)病歷1份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定）50元，丙級(jí)病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。門診處方由藥劑科及門診部進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進(jìn)行把關(guān)，對(duì)不合格的門診處方指出其錯(cuò)誤之處并退回修改，同時(shí)進(jìn)行登記，定期反饋到醫(yī)務(wù)處；門診部每周對(duì)門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對(duì)其進(jìn)行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點(diǎn)評(píng)，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務(wù)處每月進(jìn)行檢查評(píng)分，將處方存在的問題反饋給個(gè)人并與科室質(zhì)控分掛鉤。門診病歷由門診部進(jìn)行管理，每周由門診部對(duì)門診病歷進(jìn)行監(jiān)督、檢查，門診部每月對(duì)所查門診病歷進(jìn)行質(zhì)控評(píng)分，反饋給醫(yī)務(wù)處進(jìn)行獎(jiǎng)懲。鼓勵(lì)各科開展新技術(shù)，新科研項(xiàng)目，年終由專家委員會(huì)對(duì)各科室開展的新技術(shù)、新科研項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)比，評(píng)出一、二、三等獎(jiǎng)，給予獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)建立新技術(shù)、新項(xiàng)目開展的準(zhǔn)入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序進(jìn)行。（二）醫(yī)技科室：各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案及完成計(jì)劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對(duì)本科的質(zhì)量進(jìn)行檢查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進(jìn)措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。有合理的?？萍夹g(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽性率達(dá)標(biāo)，有大型檢查、特殊治療的應(yīng)用及操作規(guī)范。檢驗(yàn)科：（1）細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)參加全國質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80%。（2）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)回報(bào)全年平均及格（VIS＜120），有室間質(zhì)控成績通報(bào)及質(zhì)控圖。（3）血液學(xué)室的質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。（4）免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均及格。（5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請(qǐng)單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對(duì)制度，有原始材料。（6）三甲醫(yī)院要求的必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)，有試驗(yàn)室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。功能科：（1）資料分類編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。（4）診斷報(bào)告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯(cuò)字。（5）全面開展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。放射科：（1）大型X光機(jī)檢查陽性率≥70%。（2）CT檢查陽性率≥70%，并有記錄。（3）借出X片按期回收，回收率100%。（4）診斷報(bào)告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯(cuò)字。（5）放射科技術(shù)必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)。病理科：（1）病理切片分類編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。（2）快速病理切片按規(guī)范要求及時(shí)限進(jìn)行。（3）常規(guī)病理診斷報(bào)告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯(cuò)字。（4）全面開展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。四、綜合考評(píng)及獎(jiǎng)懲根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到各個(gè)科室，并互動(dòng)追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。以醫(yī)院績效考核方案為依據(jù)，對(duì)職工進(jìn)行經(jīng)濟(jì)、行政獎(jiǎng)勵(lì)和處罰。第四篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案XXXXXX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案（試行）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不 斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)患和諧，結(jié)合我院實(shí)際，特修訂完善醫(yī) 療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案。醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、指導(dǎo)思想（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施的落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主任委員： 院長副主任委員： 副院長 委員：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的職責(zé)：（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（5）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會(huì)審議。（二）質(zhì)量管理小組 組長：科室主任副組長：科室護(hù)士長成員：各科室成員 科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責(zé)：（1）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。（2）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活