談寒冷地區(qū)高血壓的防治(編輯修改稿)
2024-08-28 14:24 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 2mmHg，即可使冠心病死亡下降 4%，腦卒中死亡下降 6%，總死亡下降 3%，必須使超重和肥胖者認(rèn)識(shí)減重的重要性，切實(shí)地從實(shí)際生活中做起。 減重措施有二個(gè)方面： ①減少熱量攝入，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，少食高熱量食品，多食低脂肪食品和菜類。 ②堅(jiān)持體力活動(dòng)，力爭(zhēng) 3—5次 /周，半小時(shí) —1小時(shí) /次。運(yùn)動(dòng)可以降低血壓已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界共識(shí)，研究認(rèn)為，有氧運(yùn)動(dòng)可以降低血壓，國(guó)內(nèi)一研究發(fā)現(xiàn)：輕、中度老年高血壓患者有氧運(yùn)動(dòng) 3個(gè)月后能有效地降低或控制了老年性原發(fā)性高血壓。 但運(yùn)動(dòng)量和方式應(yīng)因人而異，有心腦血管病及其他疾病者應(yīng)遵醫(yī)囑。 （ 4）戒煙 吸煙是一大公害，既害自己又傷他人，吸煙對(duì) 氣管和肺的危害是眾所周知的，而且吸煙促進(jìn)心臟血管、腦血管及外周血管的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展。吸煙還是高血壓的危險(xiǎn)因素之一。吸煙不但可引起血壓增高還能降低抗高血壓藥物的療效。戒煙可降血壓，保心腦。加強(qiáng)對(duì)吸煙者教育，使其下定決心，采取措施做戒煙的模范。戒煙是高血壓治療的基石之一。 任何高血壓的治療原則都是降壓達(dá)標(biāo)，目的都是保護(hù)臟器。寒冷地區(qū)高血壓治療的原則和目的也是降壓達(dá)標(biāo)和保護(hù)臟器。降壓藥的臟器保護(hù)作用絕大部分（十分之九）來(lái)自于降壓達(dá)標(biāo)，所以如何使高血壓患者盡早降壓達(dá)標(biāo)是高血壓治療的原則。常用的五類降壓藥哪些為一線，何為標(biāo)準(zhǔn)化治療及何為個(gè)體化治療是高血壓藥物治療的核心內(nèi)容。 （ 1）何為一線降壓藥 除 α受體阻滯劑外的常用五類降壓藥物哪一種是一線降壓藥物呢？該爭(zhēng)論此起彼伏。一線降壓藥的概念是什么？應(yīng)該是降壓達(dá)標(biāo)，保護(hù)靶器官，減少心腦血管疾病同時(shí)副作用少又有較好的耐受性。各種降壓藥在不同的高血壓人群都可以是一線降壓藥物，但不是對(duì)每一個(gè)高血壓人群某一種降壓藥物總是一線降壓藥物，所以，任何一種降壓藥物既可以是一線降壓藥，也可以是非一線降壓藥。因而，一線降壓藥因病而異、因人而異。 （ 2）什么是高血壓治療的標(biāo)準(zhǔn)化 “中國(guó)高血壓防治指南”是最權(quán)威的高血壓治療標(biāo)準(zhǔn)化的指導(dǎo)文件?！爸改稀币?guī)范了高血壓的分級(jí)診斷和危險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，心血管病的危險(xiǎn)因素及控制標(biāo)準(zhǔn)，降壓藥物應(yīng)用適應(yīng)證及血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，特殊人群高血壓的處理原則和標(biāo)準(zhǔn)。因此，盡可能按“指南”中要求的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)去做，就是高血壓治療的標(biāo)準(zhǔn)化。 例如：“指南”指出“治療的目的是通過降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)”。如果一名醫(yī)生只注意開出一張降壓處方，而不關(guān)注血壓是否達(dá)標(biāo)，或者只注意降低血壓卻并不關(guān)注降低心血管病的總體危險(xiǎn)，都屬于非標(biāo)準(zhǔn)化的治療。再如“指南”指出“大多數(shù)高血壓患者需要 2種或 2種以上的降壓藥方可達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)血壓”，要“根據(jù)基線血壓水平以及有無(wú)并發(fā)癥，采用小劑量單一藥物治療或兩種藥物的小劑量聯(lián)合治療”，以及“大多數(shù)慢性高血壓患者應(yīng)在幾周內(nèi)逐漸降低血壓水平”（對(duì)老年高血壓患者尤為重要）。這些都是高血壓治療的指導(dǎo)原則和標(biāo)準(zhǔn)化，必須認(rèn)真貫徹。另外，美國(guó)、歐洲及日本的高血壓指南也應(yīng)學(xué)習(xí)、參考和借鑒。例如： 2022年日本高血壓指南中所提到的主要降壓藥物的積極推薦適應(yīng)癥，較為適合我國(guó)高血壓患者，與我國(guó)高血壓治療現(xiàn)狀相似。 主要降壓藥物的積極推薦適應(yīng)癥 CCB ACEI/ARB 利尿劑 β阻滯劑 左室肥大 ● ● 心力衰竭 ● ● ● 心房顫動(dòng) ● 心動(dòng)過速 ● *1 ● 心絞痛 ● ● 心肌梗死后 ● ● 蛋白尿 ● 腎功能衰竭 ● ● *2 腦血管疾病慢性期 ● ● ● 糖尿病 /代謝綜合癥 ● 老年人 ● *3 ● ● 注： *1非二氫吡啶類 CCB， *2袢利尿劑， *3二氫吡啶類CCB 由此可見，同一種降壓藥在某些臨床情況下是首選藥（所謂一線藥），但在另外臨床情況下則并非首選藥。 （ 3）什么是高血壓治療的個(gè)體化 從策略看，高血壓治療必須要標(biāo)準(zhǔn)化，就是統(tǒng)一在“指南”之下。但對(duì)每一例患者而言，高血壓治療則又必須堅(jiān)持個(gè)體化。“指南”所提出的是原則，是專家共識(shí)，是共性問題，具有普遍的指導(dǎo)意義。而每個(gè)具體患者都有其特殊性，不管是病因、機(jī)制以及危險(xiǎn)因素，還是靶器官損害及并存疾病都不盡相同，故用相同方法或同一種藥物治療不同的高血壓患者顯然是不科學(xué)的，所以既要遵循“指南”，又要量體裁衣。 高血壓治療的個(gè)體化應(yīng)包括四個(gè)方面： ①對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估。在檢查患者時(shí)，除注意血壓水平及危險(xiǎn)分層外，還要考慮每個(gè)患者伴有的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的心、腦、腎疾病。另外，是否為繼發(fā)性高血壓、白大衣高血壓、隱匿性高血壓等，均應(yīng)考慮周全。 ②制定個(gè)體化治療方案。在制定方案時(shí)，應(yīng)考慮到不同患者對(duì)不同降壓藥的治療反應(yīng)存在個(gè)體差異及可能伴有與某種降壓藥作用相對(duì)抗的疾病。例如，哮喘、心動(dòng)過緩、代謝疾病等，因此，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)每例患者情況，制定適合其本人的降壓目標(biāo)和降壓藥物。正如“指南”指出：“五類降壓藥都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥”。循證醫(yī)學(xué)研究表明 CCB是高血壓患者最常用的降壓藥，其使用比例占我國(guó)降壓藥物的41%，但對(duì)心衰患者， CCB尤其是短效 CCB還是應(yīng)慎用的。 ③不同的臨床情況應(yīng)有不同的藥物選擇。 1）合并
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