【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 備監(jiān)測(cè)報(bào)告，放射防護(hù)培訓(xùn)記錄、定期健康檢查及上崗合格證放射、CT等設(shè)備專人定期進(jìn)行保養(yǎng)和維護(hù)和檢測(cè)記錄，有完整的開、關(guān)機(jī)記錄，故障記錄和檢修記錄。無體檢記錄1人/。，有專人負(fù)責(zé)。在用設(shè)備。（6）因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥、醫(yī)院開展介入的準(zhǔn)入條件。5分重點(diǎn)檢查準(zhǔn)入條件，人員資質(zhì)、介入診療技術(shù)培訓(xùn)及格證。按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求，檢查5份介入病歷，重點(diǎn)查病程記錄、介入治療的適應(yīng)證、醫(yī)患溝通、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、圍手術(shù)期處理及治療的合理性1項(xiàng)要求不達(dá)標(biāo)扣2分,甲級(jí)病案90％每低1%扣1分、發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷全扣2分（7）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意2分發(fā)問卷調(diào)查患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90％不達(dá)到要求扣2分（十）手術(shù)室與供應(yīng)室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （20分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（一）手術(shù)室管理（1）手術(shù)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。4分按《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》要求，現(xiàn)場(chǎng)檢查手術(shù)室的布局、設(shè)置、工作流程是否合理和符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染和醫(yī)療廢物處理的要求?？己藘?nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分。（2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。5分查閱工作制度、程序、操作常規(guī)有關(guān)資料及實(shí)施情況。（3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足住院患者的需要。1分查閱有關(guān)記錄：有術(shù)前訪視、手術(shù)過程與病人有交流及人文關(guān)懷、術(shù)后有評(píng)估、與病房有交接程序和記錄（二）供應(yīng)室管理（1）中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求：建筑環(huán)境、布局設(shè)置合理符合《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室（中心）審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求，嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌。區(qū)域間標(biāo)志明顯。工作流程合理 路線及人流、物流、由污到潔，強(qiáng)制通過，不得逆行。3分按《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室（中心）審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》現(xiàn)場(chǎng)檢查?？己藘?nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分。（2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)：醫(yī)療安全的核心制度及工作職責(zé)：查對(duì)制度、消毒隔離制度、交接班制度、安全防護(hù)制度、一次性醫(yī)療用品的管理制度、醫(yī)療廢物管理制度等。壓力蒸汽滅菌器使用人員持證上崗，有計(jì)量部門的定期檢測(cè)記錄、工作運(yùn)行記錄等。對(duì)意外事件（停水、停電、消毒鍋冷氣團(tuán)等遇到等）的應(yīng)急處理預(yù)案和措施。5分查閱制定相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)等有關(guān)資料及實(shí)施情況。（3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足住院患者的需要：下送下收符合無菌配送與污染回收原則并能及時(shí)滿足臨床需要。有征求臨床意見的制度，與病房和有關(guān)部門進(jìn)行溝通、信息反饋機(jī)制和記錄。2分查閱有關(guān)記錄。（十一）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。2分查閱有關(guān)的制度等資料，檢查落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)院機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法規(guī)的具體措施是否到位。藥事管理委員會(huì)組成、活動(dòng)、記錄是否規(guī)范?，F(xiàn)場(chǎng)抽檢有關(guān)人員對(duì)法規(guī)的執(zhí)行情況和知曉程度。無落實(shí)法規(guī)的具體措施扣1分。無藥事委員會(huì)的組織機(jī)構(gòu)扣1分。（2）藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)。3分查閱有關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考查藥學(xué)部門布局、服務(wù)情況①、醫(yī)院各藥房、藥庫、制劑室、質(zhì)檢室、臨床藥檢等布局合理、建設(shè)、管理規(guī)范、符合要求。②門診的服務(wù)設(shè)施有利于與病人交流和用藥交待。有文明服務(wù)規(guī)范用語和合理用藥宣教設(shè)施、為特殊病人服務(wù)規(guī)范、設(shè)有門診藥房咨詢臺(tái)（窗）提供咨詢服務(wù)。③ 急診藥房提供全天候服務(wù)、夜間供應(yīng)及時(shí)、確保急診用藥的供應(yīng)病房藥房實(shí)行單劑量配發(fā)藥品考核內(nèi)容①②③④。（3）建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。2分檢查突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及藥事管理機(jī)制無突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案扣1分藥事管理制度及突發(fā)事件的應(yīng)急處理措施缺扣2分。（4）建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。2分檢查藥事質(zhì)量管理規(guī)范、工作制度及考核辦法與持續(xù)改進(jìn)等資料和會(huì)議記錄?？疾樗巹┛乒ぷ髦贫取⑺幤饭芾碇贫龋核幤焚|(zhì)量管理制度，藥品采購(gòu)制度，藥品貯存管理規(guī)定，藥品陳列管理規(guī)定，效期藥品管理規(guī)定醫(yī)院的《用藥目錄》、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度等有關(guān)資料。（5）建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。5分按《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則》及《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》要求，抽查一二類切口手術(shù)病歷各五份，檢查抗菌藥物應(yīng)用是否合理，查閱有關(guān)資料檢查執(zhí)行落實(shí)的情況。①有藥學(xué)部門的質(zhì)量監(jiān)管體系，由專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)臨床合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、開展藥物安全性監(jiān)測(cè)（特別對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)）。②有藥物不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告。③開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。并及時(shí)把細(xì)菌耐藥情況向臨床反饋。并向臨床及醫(yī)院管理部門提出藥學(xué)干預(yù)措施。④為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案至少配備臨床藥師1名，參加臨床日常查房、會(huì)診，協(xié)助醫(yī)師制定藥療方案，對(duì)特殊病人進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，書寫藥歷、單病種及典型病例分析報(bào)告；檢查開展臨床藥師制的有關(guān)資料和記錄、制度、工作職責(zé)?？己藘?nèi)容①②③④⑤。（6）加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。5分抽查100份處方，檢查執(zhí)行《處方管理辦法》和開展醫(yī)務(wù)人員《處方管理辦法》的培訓(xùn)有關(guān)資料，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理:藥品實(shí)行通用名稱，開展處方點(diǎn)評(píng)，登記并通報(bào)不合理處方的情況。醫(yī)師開具電子處方，有無同時(shí)打印紙質(zhì)處方并簽名或者加蓋簽章。無處方點(diǎn)評(píng)記錄，扣2分。無不合理處方登記、通報(bào)記錄，扣2分。電子處方未同時(shí)打印紙質(zhì)處方并由醫(yī)師簽名或者加蓋簽章。無培訓(xùn)記錄，扣2分。處方未實(shí)行通用名稱，扣3分。（7）加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管。2分檢查毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品等特殊藥品使用與安全保管的有關(guān)制度,抽查特殊藥品處方30張（麻醉、精神藥品）處方，查內(nèi)容和處方的格式是否符合相關(guān)規(guī)定，檢查醫(yī)師和藥師簽名是否符合規(guī)定. 考核藥劑人員特殊藥品管理的常識(shí)；檢查醫(yī)院麻精藥品培訓(xùn)考核情況。①有無藥品臨床應(yīng)用規(guī)范化管理的程序與制度②檢查麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品和放射藥品是否按規(guī)定進(jìn)行管理與貯存。③麻醉藥品的的“五專”管理：（專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記）。①無特殊藥品和效期藥品管理制度扣2分（包括驗(yàn)收、儲(chǔ)存及管理情況等），②考核藥劑人員特殊藥品管理的常識(shí)；。③隨機(jī)抽查病區(qū)、藥房和藥庫特殊藥品的實(shí)際管理情況；。④抽查特殊藥品處方（麻醉、精神藥品）處方。（8）不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無批號(hào)、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。2分檢查有無非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)及管理工作，有否使用過期變質(zhì)失效藥品，醫(yī)院制劑有否批文。（9）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意。2分發(fā)問卷調(diào)查患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門滿意度≥90%。不達(dá)到要求扣2分。（十一）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。2分醫(yī)院落實(shí)和執(zhí)行《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染管理辦法》等法規(guī)的措施是否到位，查有關(guān)的管理制度、規(guī)范和資料。隨機(jī)抽查2名醫(yī)護(hù)人員對(duì)有關(guān)知識(shí)的了解情況?？己酸t(yī)護(hù)人員對(duì)法規(guī)等有關(guān)知識(shí)的了解，；（2）設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。3分檢查有關(guān)資料和記錄：①輸血科為臨床提供的服務(wù)項(xiàng)目。②為臨床提供24小時(shí)用血的服務(wù)。③提供成分輸血服務(wù)。④檢查醫(yī)院有無非法擅自采血。1．無24小時(shí)值班記錄扣1分；2．血液保存條件不合格扣1分；3．發(fā)生血型鑒定及交叉配血錯(cuò)誤扣2分；4．成分輸血小于65%扣1分。醫(yī)院有非法擅自采血扣3分3）建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血。4分檢查輸血管理委員會(huì)會(huì)議記錄、輸血質(zhì)量監(jiān)測(cè)督改職責(zé)、工作制度、管理制度與規(guī)范的執(zhí)行情況， 抽查考核2名醫(yī)生對(duì)輸血基本知識(shí)輸血適應(yīng)征，合理用血的知曉程度。查5份病歷了解醫(yī)生對(duì)輸血適應(yīng)癥掌握程度并查閱有關(guān)的資料：開展成分輸血情況、輸血前檢查項(xiàng)目齊全、審批、核對(duì)流程規(guī)范、規(guī)范病人輸血前簽輸血知情同意書程序、急診用輸血的規(guī)定和程度。1．無會(huì)議記錄質(zhì)量監(jiān)督制度扣2分；2無信息反饋扣1分。3；、無開展成分輸血、或輸血前檢查項(xiàng)目不齊全、審批、無簽輸血知情同意書扣1分（4）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。3分檢查控制輸血感染的方案，血液入庫、核對(duì)、交叉配血與發(fā)出庫的技術(shù)操作規(guī)程和登記制度。血液在專用冰箱貯存情況及消毒，細(xì)菌培養(yǎng)記錄及執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程。1．未制定控制輸血感染方案扣1分，；2．未建立輸血技術(shù)操作規(guī)范扣2分；3．未嚴(yán)格執(zhí)行上述規(guī)范扣2分。（5）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。3分查閱有關(guān)的記錄和資料。1．無臨床用血申請(qǐng)、登記制度扣05分；2．（備血≥1000ml有科主任簽字。3．；4．無輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、。（十二）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2分檢查《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術(shù)管理規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等文件的執(zhí)行落實(shí)情況。檢查醫(yī)院感染管理的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)及各項(xiàng)規(guī)章制度。有無全院控制感染方案、管理制度及消毒滅菌技術(shù)規(guī)