【正文】 傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）的急診服務(wù)流程與規(guī)范。②提供24小時(shí)急診服務(wù)的二級(jí)臨床學(xué)科≥85%③急診藥房、檢驗(yàn)、放射科提供24小時(shí)全天候服務(wù)。①②③④之1項(xiàng)不符合扣2分。3分查留觀患者的記錄及管理制度，檢查需要住院治療急診患者的急診留觀時(shí)間。急診留觀時(shí)間.（6）急診搶救醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范、及時(shí)、完整。急診搶救是否合理檢查，合理治療、合理用藥。2分檢查死亡病歷5份,知情同意書(shū)的簽署情況。執(zhí)行粵衛(wèi)【2004】95號(hào)文件的規(guī)定。是否有確保重癥病人救治的必備設(shè)施（監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、呼吸機(jī)、氣管插管、吸引設(shè)備、供氧設(shè)備）。人員配備專職的醫(yī)師護(hù)士，有ICU醫(yī)師、護(hù)士的準(zhǔn)入制度。固定編制護(hù)士要熟練掌握專業(yè)技術(shù)操作技能。（2）建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，并組織實(shí)施。如醫(yī)療質(zhì)量控制制度、會(huì)診制度、三級(jí)查房制度、病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出制度、抗生素使用制度、血液與血液制品使用制度、消毒隔離制度、搶救設(shè)備操作、管理制度等。（3）醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平?，F(xiàn)場(chǎng)抽23名醫(yī)護(hù)人員，考核專業(yè)技術(shù)操作水平：氣管插管、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)與操作或相關(guān)知識(shí)。1項(xiàng)不符合扣1分. 考核專業(yè)技術(shù)操作不合格扣1分/人,。2分查10份病歷檢查患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)行情況。（5）加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。3分按《醫(yī)院感染管理辦法》要求評(píng)價(jià)醫(yī)院感染管理的落實(shí)情況：重點(diǎn)檢查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)和管理。（6）加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理、嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。按《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)要求檢查。甲級(jí)病歷每低≤1%，扣1分。腸道門診，發(fā)熱門診、傳染病房等的建筑設(shè)計(jì)和服務(wù)流程符合醫(yī)院感染管理的要求。（２）嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相法關(guān)律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。3分查閱有關(guān)資料，檢查法規(guī)、規(guī)章制度等的執(zhí)行情況，有無(wú)傳染病控制的預(yù)案及應(yīng)急處理措施。（3）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。醫(yī)院按規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。無(wú)專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)報(bào)告扣1分。（4）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治法、新發(fā)生的傳染病、季節(jié)性傳染病知識(shí)和技能的培訓(xùn)。，無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃扣1分，培訓(xùn)達(dá)不到要求扣1分。臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。2分臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理、資源共享。檢查會(huì)議記錄和規(guī)章制度。（2）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。消毒隔離工作和醫(yī)療廢棄物及銳器的處理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。對(duì)腐蝕藥、易燃、易爆物，毒性試劑有無(wú)專人定位、定量保管使用制度及有無(wú)緊急通道導(dǎo)向標(biāo)志。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。檢查特殊實(shí)驗(yàn)室的審批許可證定期與不定期向臨床提供抗菌藥物使用的信息，臨床需要未能開(kāi)展或條件不具備開(kāi)展的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目外送，有質(zhì)量保障和管理規(guī)定。（4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度。查實(shí)施“危急值報(bào)告”制度。對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。有無(wú)失控記錄和失控處理程序。不及格的標(biāo)本處理的程序和規(guī)定。質(zhì)評(píng)不及格項(xiàng)目要有分析、處理程序、改進(jìn)措施。（6）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑。檢查儀器使用維修、校準(zhǔn)的程序及記錄和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。2發(fā)問(wèn)卷調(diào)查。（八）病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（12分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。有開(kāi)展病理診斷服務(wù)項(xiàng)目的目錄,不具備而臨床有需求的部分項(xiàng)目，有外送定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)。（2）建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。（3）病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。報(bào)告是否及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。病理組織診斷報(bào)告≤5個(gè)工作日。（4）提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。檢查診斷符合率是否達(dá)標(biāo)及保存是否符合規(guī)定，二級(jí)醫(yī)院不少于94%。1分檢查環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)是否符合規(guī)定。（6）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門服務(wù)滿意2分發(fā)問(wèn)卷調(diào)查患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)病理部門服務(wù)滿意度≥90％不達(dá)到要求扣2分。2分檢查執(zhí)行《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章情況,查放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證缺相關(guān)資料及規(guī)章制度、許可證。5分檢查專業(yè)設(shè)置、人員配備、崗位職責(zé)和是否持證上崗，設(shè)備設(shè)施和提供服務(wù)情況。大型設(shè)備檢查的操作人員的上崗合格證。（3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。 執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。開(kāi)展臨床隨訪制度的落實(shí)情況。 執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。查記錄及資料。）檢查審核制度。3分檢查環(huán)境防護(hù)達(dá)標(biāo)情況，查閱質(zhì)控部門、技術(shù)監(jiān)督局等部門對(duì)環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測(cè)報(bào)告，放射防護(hù)培訓(xùn)記錄、定期健康檢查及上崗合格證放射、CT等設(shè)備專人定期進(jìn)行保養(yǎng)和維護(hù)和檢測(cè)記錄，有完整的開(kāi)、關(guān)機(jī)記錄，故障記錄和檢修記錄。，有專人負(fù)責(zé)。（6）因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥、醫(yī)院開(kāi)展介入的準(zhǔn)入條件。按《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求，檢查5份介入病歷，重點(diǎn)查病程記錄、介入治療的適應(yīng)證、醫(yī)患溝通、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、圍手術(shù)期處理及治療的合理性1項(xiàng)要求不達(dá)標(biāo)扣2分,甲級(jí)病案90％每低1%扣1分、發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷全扣2分（7）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意2分發(fā)問(wèn)卷調(diào)查患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90％不達(dá)到要求扣2分（十）手術(shù)室與供應(yīng)室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （20分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（一）手術(shù)室管理（1）手術(shù)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。考核內(nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分。5分查閱工作制度、程序、操作常規(guī)有關(guān)資料及實(shí)施情況。1分查閱有關(guān)記錄：有術(shù)前訪視、手術(shù)過(guò)程與病人有交流及人文關(guān)懷、術(shù)后有評(píng)估、與病房有交接程序和記錄（二）供應(yīng)室管理（1）中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求：建筑環(huán)境、布局設(shè)置合理符合《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室（中心）審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求，嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌。工作流程合理 路線及人流、物流、由污到潔，強(qiáng)制通過(guò)，不得逆行。考核內(nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分。壓力蒸汽滅菌器使用人員持證上崗，有計(jì)量部門的定期檢測(cè)記錄、工作運(yùn)行記錄等。5分查閱制定相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)等有關(guān)資料及實(shí)施情況。（3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足住院患者的需要：下送下收符合無(wú)菌配送與污染回收原則并能及時(shí)滿足臨床需要。2分查閱有關(guān)記錄。（十一）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。藥事管理委員會(huì)組成、活動(dòng)、記錄是否規(guī)范。無(wú)落實(shí)法規(guī)的具體措施扣1分。3分查閱有關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考查藥學(xué)部門布局、服務(wù)情況①、醫(yī)院各藥房、藥庫(kù)、制劑室、質(zhì)檢室、臨床藥檢等布局合理、建設(shè)、管理規(guī)范、符合要求。有文明服務(wù)規(guī)范用語(yǔ)和合理用藥宣教設(shè)施、為特殊病人服務(wù)規(guī)范、設(shè)有門診藥房咨詢臺(tái)（窗）提供咨詢服務(wù)。（3）建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。（4）建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。2分檢查藥事質(zhì)量管理規(guī)范、工作制度及考核辦法與持續(xù)改進(jìn)等資料和會(huì)議記錄。（5）建立臨床藥師制，開(kāi)展臨床藥學(xué)工作。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。①有藥學(xué)部門的質(zhì)量監(jiān)管體系，由專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)臨床合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)（特別對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)）。指導(dǎo)醫(yī)師開(kāi)展藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告。并及時(shí)把細(xì)菌耐藥情況向臨床反饋。④為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案至少配備臨床藥師1名，參加臨床日常查房、會(huì)診，協(xié)助醫(yī)師制定藥療方案，對(duì)特殊病人進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，書(shū)寫(xiě)藥歷、單病種及典型病例分析報(bào)告；檢查開(kāi)展臨床藥師制的有關(guān)資料和記錄、制度、工作職責(zé)。（6）加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。醫(yī)師開(kāi)具電子處方，有無(wú)同時(shí)打印紙質(zhì)處方并簽名或者加蓋簽章。無(wú)不合理處方登記、通報(bào)記錄，扣2分。無(wú)培訓(xùn)記錄，扣2分。（7）加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管。①有無(wú)藥品臨床應(yīng)用規(guī)范化管理的程序與制度②檢查麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品和放射藥品是否按規(guī)定進(jìn)行管理與貯存。①無(wú)特殊藥品和效期藥品管理制度扣2分（包括驗(yàn)收、儲(chǔ)存及管理情況等），②考核藥劑人員特殊藥品管理的常識(shí)；。④抽查特殊藥品處方（麻醉、精神藥品）處方。2分檢查有無(wú)非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)及管理工作，有否使用過(guò)期變質(zhì)失效藥品，醫(yī)院制劑有否批文。（9）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意。不達(dá)到要求扣2分。2分醫(yī)院落實(shí)和執(zhí)行《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染管理辦法》等法規(guī)的措施是否到位，查有關(guān)的管理制度、規(guī)范和資料?？己酸t(yī)護(hù)人員對(duì)法規(guī)等有關(guān)知識(shí)的了解，；（2）設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采供血。②為臨床提供24小時(shí)用血的服務(wù)。④檢查醫(yī)院有無(wú)非法擅自采血。醫(yī)院有非法擅自采血扣3分3）建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血。查5份病歷了解醫(yī)生對(duì)輸血適應(yīng)癥掌握程度并查閱有關(guān)的資料：開(kāi)展成分輸血情況、輸血前檢查項(xiàng)目齊全、審批、核對(duì)流程規(guī)范、規(guī)范病人輸血前簽輸血知情同意書(shū)程序、急診用輸血的規(guī)定和程度。3；、無(wú)開(kāi)展成分輸血、或輸血前檢查項(xiàng)目不齊全、審批、無(wú)簽輸血知情同意書(shū)扣1分（4）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。血液在專用冰箱貯存情況及消毒，細(xì)菌培養(yǎng)記錄及執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程。（5）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。3分查閱有關(guān)的記錄和資料。3．；4．無(wú)輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、。2分檢查《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術(shù)管理規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等文件的執(zhí)行落實(shí)情況。有無(wú)全院控制感染方案、管理制度及消毒滅菌技術(shù)規(guī)程、定期召開(kāi)工作會(huì)議。