【正文】 管理制度、全院控制感染方案、消毒滅菌技術(shù)規(guī)程、定期召開工作會議缺1項(xiàng)各扣1分。檢查醫(yī)院感染管理的三級網(wǎng)絡(luò)及各項(xiàng)規(guī)章制度。（十二）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。1．無臨床用血申請、登記制度扣05分；2．（備血≥1000ml有科主任簽字。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。1．未制定控制輸血感染方案扣1分，；2．未建立輸血技術(shù)操作規(guī)范扣2分；3．未嚴(yán)格執(zhí)行上述規(guī)范扣2分。3分檢查控制輸血感染的方案，血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)出庫的技術(shù)操作規(guī)程和登記制度。1．無會議記錄質(zhì)量監(jiān)督制度扣2分；2無信息反饋扣1分。4分檢查輸血管理委員會會議記錄、輸血質(zhì)量監(jiān)測督改職責(zé)、工作制度、管理制度與規(guī)范的執(zhí)行情況， 抽查考核2名醫(yī)生對輸血基本知識輸血適應(yīng)征，合理用血的知曉程度。1．無24小時(shí)值班記錄扣1分；2．血液保存條件不合格扣1分；3．發(fā)生血型鑒定及交叉配血錯誤扣2分；4．成分輸血小于65%扣1分。③提供成分輸血服務(wù)。3分檢查有關(guān)資料和記錄：①輸血科為臨床提供的服務(wù)項(xiàng)目。隨機(jī)抽查2名醫(yī)護(hù)人員對有關(guān)知識的了解情況。（十一）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。2分發(fā)問卷調(diào)查患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門滿意度≥90%。（8）不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。③隨機(jī)抽查病區(qū)、藥房和藥庫特殊藥品的實(shí)際管理情況；。③麻醉藥品的的“五專”管理：（專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記）。2分檢查毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品等特殊藥品使用與安全保管的有關(guān)制度,抽查特殊藥品處方30張（麻醉、精神藥品）處方，查內(nèi)容和處方的格式是否符合相關(guān)規(guī)定，檢查醫(yī)師和藥師簽名是否符合規(guī)定. 考核藥劑人員特殊藥品管理的常識；檢查醫(yī)院麻精藥品培訓(xùn)考核情況。處方未實(shí)行通用名稱，扣3分。電子處方未同時(shí)打印紙質(zhì)處方并由醫(yī)師簽名或者加蓋簽章。無處方點(diǎn)評記錄，扣2分。5分抽查100份處方，檢查執(zhí)行《處方管理辦法》和開展醫(yī)務(wù)人員《處方管理辦法》的培訓(xùn)有關(guān)資料，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理:藥品實(shí)行通用名稱，開展處方點(diǎn)評，登記并通報(bào)不合理處方的情況?？己藘?nèi)容①②③④⑤。并向臨床及醫(yī)院管理部門提出藥學(xué)干預(yù)措施。③開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。②有藥物不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測和報(bào)告制度。5分按《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則》及《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》要求，抽查一二類切口手術(shù)病歷各五份，檢查抗菌藥物應(yīng)用是否合理，查閱有關(guān)資料檢查執(zhí)行落實(shí)的情況。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價(jià)制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測?？疾樗巹┛乒ぷ髦贫?、藥品管理制度：藥品質(zhì)量管理制度，藥品采購制度，藥品貯存管理規(guī)定，藥品陳列管理規(guī)定，效期藥品管理規(guī)定醫(yī)院的《用藥目錄》、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度等有關(guān)資料。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。2分檢查突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及藥事管理機(jī)制無突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案扣1分藥事管理制度及突發(fā)事件的應(yīng)急處理措施缺扣2分。③ 急診藥房提供全天候服務(wù)、夜間供應(yīng)及時(shí)、確保急診用藥的供應(yīng)病房藥房實(shí)行單劑量配發(fā)藥品考核內(nèi)容①②③④。②門診的服務(wù)設(shè)施有利于與病人交流和用藥交待。（2）藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)。無藥事委員會的組織機(jī)構(gòu)扣1分。現(xiàn)場抽檢有關(guān)人員對法規(guī)的執(zhí)行情況和知曉程度。2分查閱有關(guān)的制度等資料，檢查落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)院機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法規(guī)的具體措施是否到位。有征求臨床意見的制度，與病房和有關(guān)部門進(jìn)行溝通、信息反饋機(jī)制和記錄。對意外事件（停水、停電、消毒鍋冷氣團(tuán)等遇到等）的應(yīng)急處理預(yù)案和措施。（2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)：醫(yī)療安全的核心制度及工作職責(zé)：查對制度、消毒隔離制度、交接班制度、安全防護(hù)制度、一次性醫(yī)療用品的管理制度、醫(yī)療廢物管理制度等。3分按《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室（中心）審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》現(xiàn)場檢查。區(qū)域間標(biāo)志明顯。（3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足住院患者的需要。（2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。4分按《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》要求，現(xiàn)場檢查手術(shù)室的布局、設(shè)置、工作流程是否合理和符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染和醫(yī)療廢物處理的要求。5分重點(diǎn)檢查準(zhǔn)入條件，人員資質(zhì)、介入診療技術(shù)培訓(xùn)及格證。在用設(shè)備。無體檢記錄1人/。抽查10份放射、CT、超聲等專業(yè)平診、急診報(bào)告檢查時(shí)間和發(fā)報(bào)告的時(shí)間，不符合要求，（5）環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。檢查報(bào)告書寫是否規(guī)范、及時(shí)、準(zhǔn)確（報(bào)告時(shí)限：急診報(bào)告≤30分鐘，一般病人報(bào)告≤24小時(shí)。（4）保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度5分檢查相關(guān)的記錄和對質(zhì)量失控的處理與改進(jìn)措施，集體閱片的制度及主任或?qū)I(yè)組副高以上職稱醫(yī)師到臨床科室閱片和參加臨床討論的記錄。缺質(zhì)量管理組織、制度、工作計(jì)劃、總結(jié)及改進(jìn)措施。 檢查技術(shù)操作規(guī)范，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)記錄。3分檢查有關(guān)資料及記錄,有無質(zhì)量管理組織、制度、工作計(jì)劃、總結(jié)及改進(jìn)措施。抽查近6個(gè)月來放射、CT、超聲等專業(yè)24小時(shí)急診醫(yī)、技人員值班表，缺崗位職責(zé)和執(zhí)業(yè)許可證。檢查規(guī)章制度，崗位職責(zé)和技術(shù)、護(hù)理人員持有執(zhí)業(yè)許可證，上崗合格證。1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分（2）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。（九）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）貫徹落實(shí)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分。（5）環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定：冰凍切片與石蠟切片保存（30年）蠟塊保存時(shí)間不少于10年。1分查閱有關(guān)資料，了解病理科是否具備相應(yīng)保存條件。術(shù)中冰凍病理自接收標(biāo)本到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。有無執(zhí)行審核制度。3分抽查10份病理報(bào)告和詢問手術(shù)醫(yī)生，檢查有關(guān)記錄及資料。3分查閱有關(guān)資料，檢查病理質(zhì)量管理制度、病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范、標(biāo)本保存管理的規(guī)范、標(biāo)本核對制度及執(zhí)行情況1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分。（查記錄）1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分。2分按《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求檢查科室布局、流程,人員結(jié)構(gòu)是否合理,符合要求?；颊邔z驗(yàn)部門服務(wù)的滿意度≥90%醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗(yàn)部門服務(wù)的滿意度≥90%1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分。（8）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意。有無及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不及格的設(shè)備和試劑,查閱記錄。2查檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程及定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)：檢測的儀器、試劑有無國家批準(zhǔn)或注冊的證明文件。（7）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰檢定不合格的設(shè)備與試劑。2抽查10份檢驗(yàn)報(bào)告單，檢查報(bào)告的準(zhǔn)確性、及時(shí)性及審核制度。1項(xiàng)不符合要求扣1分。參加省臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)控指標(biāo)達(dá)到規(guī)定要求。檢查標(biāo)本采集、保存、傳遞和驗(yàn)收的規(guī)定。5檢查省級的臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評合格證明：室內(nèi)質(zhì)控、有完整的質(zhì)控記錄。（5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。2分查臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目了解是否滿足臨床需要，抽查夜間、日間的急診檢驗(yàn)，能否迅速提供臨床檢查結(jié)果。1項(xiàng)不符合要求扣1分。2分檢查開展檢驗(yàn)項(xiàng)目及有關(guān)資料，有無開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。（3）開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。有無防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案。3分檢查科室布局是否合理、分區(qū)明確，工作流程安全、合理。1項(xiàng)不符合要求扣1分。有完善的質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的規(guī)章制度和機(jī)制。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。.（七）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。抽查臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人考核傳染病防治法知識。3分查閱人員培訓(xùn)和考核的有關(guān)資料和記錄：有無將傳染病防治知識培訓(xùn)納入醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃。②法定傳染病報(bào)告率100%。4分檢查疫情報(bào)告登記的有關(guān)資料①有專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)按規(guī)定報(bào)告疫情工作。無建立健全規(guī)章制度,組織實(shí)施不落實(shí)。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。1項(xiàng)不符合要求扣1分。發(fā)現(xiàn)1份丙級病歷全扣分（六）感染性疾病科管理（15分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（１）感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度．5分按《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《傳染病防治法》要求檢查，感染性疾病科的建設(shè)是否符合要求：科室布局、設(shè)施、配置規(guī)范。,不及理檢查、用藥、。5分抽查10份病歷，查核心制度的落實(shí)執(zhí)行情況。無預(yù)防醫(yī)院感染管理的應(yīng)急預(yù)案和措施1項(xiàng)扣1分至扣分扣完為止。有預(yù)防醫(yī)院感染管理的應(yīng)急預(yù)案和控制措施。對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控。（4）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。中心靜脈置管、機(jī)械通氣、血液凈化的操作、心臟除顫操作、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的操作和實(shí)施或相關(guān)知識。5分查醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)、工作制度及準(zhǔn)入管理、理論與技能培訓(xùn)考核制度等有關(guān)資料。無各項(xiàng)規(guī)章制度，各類人員的工作職責(zé)及診療常規(guī)等1項(xiàng)扣1分至扣完為止。5分查閱病房質(zhì)量管理制度、常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等有關(guān)資料。)：1以上1項(xiàng)不符扣1分。(固定編制醫(yī)師均是接受過ICU專業(yè)訓(xùn)練一年以上或進(jìn)修學(xué)習(xí)半年以上，并擔(dān)任住院醫(yī)師二年以上人員。病床數(shù)不少于8張。5分檢查重癥監(jiān)護(hù)病房布局是否合理，設(shè)置符合方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域。缺知情同意書簽署扣2分（五）重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）考核內(nèi)容