【正文】 院醫(yī)療服務(wù)功能定位相適應(yīng)，并定期審核、完善及補充。⑴護理工作核心制度的實施情況，能及時在護理文書中體現(xiàn)。⑵臨床護理技術(shù)管理。根據(jù)《臨床護理技術(shù)規(guī)范》結(jié)合本?？铺攸c，確定主要護理技術(shù)項目、分級管理、規(guī)范或指引，技能培訓(xùn)，高危技術(shù)準入管理情況，動態(tài)地評價護士技能水平并持續(xù)提高。⑶臨床護理質(zhì)量管理。前瞻性和回顧追溯管理結(jié)合。各專科護理常規(guī)、?？萍夹g(shù)規(guī)范、指引等健全并處于動態(tài)完善之中。護理不良事件報告和處理制度健全。各級管理者責任清楚。⑷評價質(zhì)量持續(xù)改進的運行機制，定期進行臨床護理質(zhì)量分析，確定改進工作重點，評估實施效果，促進質(zhì)量改進。143443查醫(yī)院護理部工作制度、護理工作會議制度、護理總值班制度及7項護理工作核心制度的相關(guān)文書資料。⑴抽查護理文書評價查對制度、交接班制度、護理查房制度、護理會診制度、護理不良事件報告制度、病人告知制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度等效果。⑵詢問、查看相關(guān)資料。了解不同年資護士對?？萍寄苷莆盏那闆r。⑶查看護理部及科室制度和各類與護理質(zhì)量有關(guān)的護理文書資料。護理部對各病區(qū)定期進行臨床護理質(zhì)量分析報告，質(zhì)量管理改進的實例、數(shù)據(jù)說明其效果。 ⑷護理質(zhì)量管理委員會和各?？谱o理小組的作用。對臨床護理質(zhì)量分析、追溯、培訓(xùn)及改進的效果。對不可預(yù)見的嚴重意外護理事件或質(zhì)量出現(xiàn)偏差時應(yīng)對相關(guān)資料進行徹底評估。內(nèi)容不符合臨床?？频男枰?。扣3分不能真實地反映落實情況。扣3分缺乏針對性和指導(dǎo)性?？?分不能反映質(zhì)量改進效果?？?分未能充分發(fā)揮作用?？?分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果4．護士培訓(xùn)與教育。各級崗位護士的在職培訓(xùn)計劃與實施方案。根據(jù)本單位醫(yī)療護理發(fā)展的需要選擇外派進修學(xué)習。⑴護理管理者接受市級以上的護理工科管理崗位培訓(xùn)，每年對其工作進行評價。⑵護理部根據(jù)廣東省《臨床護理技術(shù)規(guī)范》的精神，制定本醫(yī)院各級護士崗位護理技術(shù)規(guī)程及規(guī)范的培訓(xùn)計劃⑶醫(yī)院開展護理新技術(shù)的培訓(xùn)計劃中有培訓(xùn)者、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間、地點、方法、內(nèi)容、技術(shù)規(guī)范的詳細說明。⑷護理部開展有目的的護理查房、學(xué)習講座和臨床案例分析等學(xué)習。上級護士及時指導(dǎo)下級護士工作。⑸三年工齡以下的護士必須有嚴格規(guī)范的“三基”培訓(xùn)計劃，“三基”考核必須人人達標。⑹ICU、急診科、血透室、產(chǎn)科及手術(shù)室等重點?？谱o士有步驟地開展核心能力訓(xùn)練。12222222⑴依據(jù)《護理工作管理規(guī)范》要求，護理部主任應(yīng)接受省級衛(wèi)生行政部門指定或認可的機構(gòu)相應(yīng)衛(wèi)生管理崗位培訓(xùn)，護士長應(yīng)接受地、市級衛(wèi)生行政部門指定或認可的機構(gòu)相應(yīng)衛(wèi)生管理崗位培訓(xùn)。⑵檢查護理部根據(jù)《臨床護理技術(shù)規(guī)范》制定護士“三基三嚴”訓(xùn)練計劃和實施方案，檢查落實情況。⑶查看醫(yī)院開展新護理技術(shù)的相關(guān)資料，現(xiàn)場考查相關(guān)管理人員對制度執(zhí)行情況。⑷查閱及參加科室護理查房、案例分析會等實地評價。⑸有培訓(xùn)效果及技術(shù)在臨床實施情況的記錄。并現(xiàn)場考察臨床患者護理效果進行評價。⑹查護士核心能力培訓(xùn)及工作崗位訓(xùn)練情況培訓(xùn)不達標。扣2分未落實《臨床護理技術(shù)規(guī)范》，扣2分沒有或不落實扣2分不能有效地幫助護士提高臨床業(yè)務(wù)水平、 排班不合理各扣2分護士實際操作能力不達標扣2分未開展扣2分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果二、護理技術(shù)水平（50分）評價基礎(chǔ)護理質(zhì)量符合《臨床護理技術(shù)規(guī)范》的要求⑴清潔護理：晨晚間護理根據(jù)病情實施落實清潔護理。病人單位干凈整潔，皮膚（會陰指趾甲）頭發(fā)清潔。病室環(huán)境清潔整齊安靜。病床周邊物品擺放有序，以病人取用方便為宜。⑵口腔護理：口腔護理質(zhì)量達到《臨床護理技術(shù)規(guī)范》要求。特殊患者每日至少2次口腔護理并做好患者或家屬的口腔衛(wèi)生教育并記錄。⑶臥位護理：病人臥位正確舒適，處于功能位利于患者康復(fù)。活動受限的患者給予被動運動并記錄。臥位與醫(yī)囑護囑相符。⑷醫(yī)院感染預(yù)防控制護理。手衛(wèi)生設(shè)施和效果。無菌技術(shù)、標準預(yù)防技術(shù)、隔離技術(shù)和防護技術(shù)符合《臨床護理技術(shù)規(guī)范》的要求。常用診療用品的消毒方法正確，使用方便。醫(yī)務(wù)人員熟悉職業(yè)暴露應(yīng)急處理方法。⑸管道護理：各種管道護理技術(shù)符合《臨床護理技術(shù)規(guī)范》的要求，有標識、正確固定和記錄。1433233⑴晨晚間護理、清潔護理、巡視病人、健康教育等護理工作量與護士在崗人力是否相適應(yīng)。查看科室生活護理工作制度，抽查臥床患者清潔效果。⑵通過護理記錄、現(xiàn)場檢查了解化療、放療、長期使用抗生素和免疫抑制劑患者的口腔護理效果。⑶抽查術(shù)后、重危病人的臥位，輔助工具是否滿足臨床需要，使用是否正確及護理效果。⑷抽查重點科室手衛(wèi)生設(shè)施情況。查ICU上呼吸機患者相關(guān)感染措施和多重耐藥菌感染患者的隔離措施落實情況。⑸抽查停留管道患者的護理效果、護士對管道護理技術(shù)掌握情況及護理記錄是否準確。人力配置嚴重不足扣2分生活護理質(zhì)量不達標、不落實扣3分護理記錄未反映扣2分，口腔護理未落實扣3分臥位不正確扣2分，不舒適各扣2分，沒有正確使用輔助工具扣1分護士評估不準確或不正確扣2分患者護理措施不正確扣3分查看管道護理不準確，扣2分，不落實扣3分考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果2．評價患者安全制度，護理措施的可及性和有效性。⑴識別高?；颊咧贫?，有相關(guān)評估記錄。⑵建立安全運送患者，有完善的身份識別方法與手腕帶，防止患者走失。⑶有良好的預(yù)防措施與制度，防止患者發(fā)生壓瘡、燙傷、跌倒/墜床、自殘/自殺、誤吸/返流等意外事件。⑷手術(shù)交接制度完善。⑸安全使用藥物，落實查對制度。侵入性護理治療雙人查對，嚴格執(zhí)行三查七對制度?；熕幬?、血管活性藥物及特殊藥物查對制度，并掛有警示標識，保證患者安全。毒麻精神藥專人、專冊、專柜、專鎖、專處方等管理制度，雙人核對執(zhí)行后簽名，并做好護理記錄和相關(guān)的交接班記錄。⑹輸血安全制度。嚴格執(zhí)行輸血雙人床邊查對制度，輸血過程中，密切觀察，出現(xiàn)不良反應(yīng)時，能及時妥善處理并有記錄發(fā)生輸血反應(yīng)。12222222查看醫(yī)院及科室相關(guān)的護理安全制度無資料此項不得分。⑴查高危病人是否有安全警示標識、報告上級與家屬等相關(guān)措施，⑵抽查科室有無患者運送的安全評估制度，老年、病情不穩(wěn)定患者安全預(yù)防指引及發(fā)生意外處理等相關(guān)制度。⑶查看科室與患者安全相關(guān)的護理單。查看不良事件報告和處理資料以及是否建立或完善相關(guān)制度持續(xù)改進。⑷現(xiàn)場抽查手術(shù)患者交接班制度實施效果。查術(shù)前準備單、手術(shù)安全核對單、手術(shù)護理記錄單。⑸查化療藥物、血管活性藥物執(zhí)行情況。查深靜脈置管的相關(guān)護理單。查知情同意書。查藥物外滲護理單。查毒麻精神藥使用和管理情況。查靜脈輸液配置中心和生物安全柜配置。⑹查看科室資料和護士執(zhí)行情況。查輸血安全護理單執(zhí)行情況。無相關(guān)制度或不落實扣2分安全制度不落實扣2分分析內(nèi)容不完善，無改進措施，扣2分制度不健全、落實不到位或護士未掌握扣2分，制度不健全、落實不到位或護士未掌握扣2分，考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果3. 評價臨床專科護理質(zhì)量。⑴交接班時間合理，落實“七不交接”制度，護理組長及高級責任護士以上的人員主持早上交接班、重病人交接班、重大及特殊手術(shù)交接班等工作。⑵護士掌握護理評估技術(shù)，通過評估，能找出患者護理問題，并針對性地采取正確護理措施。⑶高級責任護士能夠?qū)嵤┯行У慕】到逃?，?nèi)容符合患者需要，溝通技巧熟練。⑷護士熟知危重病人病情及熟練掌握相應(yīng)的急救技術(shù)，有完善的危重病人搶救處理程序。⑸建立重點科室護理質(zhì)量管理制度、工作流程和質(zhì)量標準，完善相應(yīng)的護理管理、護理技術(shù)質(zhì)量管理的工作。⑹重點科室護士接受的培訓(xùn)，具備能確保護理質(zhì)量與患者安全的能力。⑺輸液泵、監(jiān)護儀、呼吸機等各項性能指標準確無誤。各種急救設(shè)備完好率100%。護士能熟練掌握本?？频膬x器與設(shè)備。142222222⑴參加外科、內(nèi)科科室交接班，現(xiàn)場評價交接班質(zhì)量?；颊呤中g(shù)后護理質(zhì)量，是否體現(xiàn)患者接受的連續(xù)性護理⑵參加交接班或護理查房了解護士的評估能力，是否與崗位需要相適應(yīng)。⑶抽查患者對自身疾病、用藥、飲食、特殊檢查及活動量等健康知曉度。⑷現(xiàn)場檢查重?；颊咦o理質(zhì)量⑸檢查產(chǎn)科、ICU、NICU、手術(shù)室、急診科等部門工作制度、流程與質(zhì)量標準。消毒供應(yīng)室通過質(zhì)量審核.⑹現(xiàn)場檢查ICU、急診科患者的基礎(chǔ)護理與?？谱o理效果。⑺實地檢查急救物品的完好性及護士操作及基本維護的技能。交接班制度不落實扣3分護士能力與崗位不符合扣2分健康教育不落實扣2分護理質(zhì)量不達標扣2分制度與?？谱o理不相適扣2分,消毒供應(yīng)室未達標扣2分臨床護理質(zhì)量不合格扣2分完好率未達到100%扣1分，護士操作不熟練扣1分。考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結(jié)果4．評價護理文書書寫質(zhì)量水平，符合《護理文書規(guī)范》的基本要求。⑴建立完善的護理文書質(zhì)量管理與評價機制，建立護理文書質(zhì)量分級管理。⑵護理文書反映相關(guān)的護理管理制度實施與落實，患者的實際護理效果，能對臨床護理質(zhì)量的檢驗和追溯。⑶護理記錄做到簡單扼要，及時記錄，評估記錄準確，護理文書的表格及書寫部分由護士實時記錄，獨立完成，直接反映患者的病情轉(zhuǎn)歸和評價護理效果。利于患者安全目標的實現(xiàn)與護理質(zhì)量的持續(xù)改進⑷根據(jù)病人情況選擇?？谱o理單，評估項目及評估時機選擇正確。評估頻率與醫(yī)囑或護囑相符⑸醫(yī)院明確規(guī)定高級責任護士、?？谱o士在?？谱o理單中的職責。疑難病例有上級護士查房記錄，護理文書體現(xiàn)三級護理，有科、區(qū)護士長、責任組長的查房記錄。1022222依據(jù)《護理文書規(guī)范》進行質(zhì)量評價⑴查看護理部與科室相關(guān)管理資料，各層級人員職責是否清晰落實。⑵抽3份病區(qū)運行病歷檢查護理記錄是否即時、動態(tài)，簡單清晰，與病情吻合。⑶核實患者與護理記錄的病情是否相符。能否反映護理全過程，以及核心制度、病人安全制度等落實情況。⑷現(xiàn)場查看科室有專科護理單的使用指引。病人情況與?？谱o理單評估結(jié)果一致。啟用和終止時機恰當。⑸查看各層級人員應(yīng)對護理文書質(zhì)量進行定期的分析、總結(jié)，并提出改進的意見和跟進實施效果。?？谱o理單使用人具有相應(yīng)的資質(zhì)。管理制度不符合省《護理文書規(guī)范》的質(zhì)量管理要求扣2分不達標扣2分護理記錄與患者病情不符、未能反映病程扣2分?？谱o理單選擇不正確扣1分層級管理制度不落實扣2分1指《廣東省護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃中期評價標準》。2（“病房護士”不包括各類ICU、產(chǎn)科、手術(shù)室、供應(yīng)室、門急診、醫(yī)技科室的護士，也不包括產(chǎn)休假護士。）2 各部門嚴格執(zhí)行該考核標準。