【正文】 治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。病房主任（副主任）醫(yī)師：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有診斷及其診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、有關(guān)方面的新進(jìn)展；未確診病人應(yīng)有鑒別診斷、明確的診斷思路和方法、擬定相應(yīng)的治療措施；危重病人應(yīng)有當(dāng)前的主要問題、解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。（二）藥劑科工作人員質(zhì)量要求：藥房藥師（1）認(rèn)真執(zhí)行處方制度按照處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單及時(shí)完成藥品的正確調(diào)配。（2）對不合理用藥或配伍禁忌的及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。（3）保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。庫房藥師（1）及時(shí)完成藥品計(jì)劃的完成。（2）及時(shí)完成藥品的質(zhì)量驗(yàn)收。（3）及時(shí)完成藥品的下送。臨床藥師（1）對科室危重病人的合理用藥及時(shí)與醫(yī)生護(hù)士溝通。（2）對患者的用藥必須每日觀察2次。（3）對特殊病人的用藥必須建立藥歷。（三）檢驗(yàn)科工作人員質(zhì)量要求：認(rèn)真執(zhí)行檢驗(yàn)技術(shù)操作規(guī)程，保證檢驗(yàn)質(zhì)量和安全，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。普通檢驗(yàn)，一般應(yīng)于當(dāng)天發(fā)出報(bào)告，急診檢驗(yàn)應(yīng)在檢驗(yàn)單上注明“急”字，隨采隨驗(yàn)，及時(shí)發(fā)出報(bào)告，對不能及時(shí)檢驗(yàn)的標(biāo)本，要妥善保藏。標(biāo)本不符合要求者，應(yīng)重新采集。認(rèn)真核對檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，做好登記，雙簽名發(fā)出。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符或可疑時(shí)，應(yīng)主動(dòng)與臨床醫(yī)生聯(lián)系，重新檢查，發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目以外的陽性結(jié)果，應(yīng)主動(dòng)報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)束后，要及時(shí)清理器材、容器，經(jīng)清洗、干燥、滅菌后放原處，污物及檢查后標(biāo)本妥善處理，防止污染。采血必須堅(jiān)持一人一針一管，嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染。檢驗(yàn)室應(yīng)保持清潔整齊，認(rèn)真執(zhí)行檢驗(yàn)儀器的規(guī)范操作規(guī)程，定期保養(yǎng)、檢測儀器，不得使用不合格的試劑和設(shè)備。建立并完善實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)。配合臨床醫(yī)療工作，開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新。應(yīng)制定檢驗(yàn)后標(biāo)本保留時(shí)間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。廢棄物處理應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。加強(qiáng)檢驗(yàn)室安全管理和防護(hù)，做好生物及化學(xué)危險(xiǎn)品、防火等安全防護(hù)工作，遵守安全管理規(guī)章制度。（四）B超室工作人員質(zhì)量要求：熱情接診患者，需預(yù)約患者，要詳細(xì)為患者交待清楚注意事項(xiàng)，取得病人合作；檢查者必須持有申請單及交款單，仔細(xì)了解患者病情，對傳染病患者應(yīng)排在最后檢查，檢查完畢后應(yīng)做好消毒工作；嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意安全，定期保養(yǎng)、維修、檢測機(jī)器；及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告檢查結(jié)果，遇疑難問題應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系或報(bào)告 院長，妥善處理；各種檢查記錄要及時(shí)登記，分類歸檔；加強(qiáng)與各臨床科室和其他醫(yī)技科室的聯(lián)系和協(xié)作，不斷提高診 斷水平；做好科室的清潔衛(wèi)生和消毒隔離，預(yù)防院內(nèi)交叉感染；做好各項(xiàng)檢查的登記和保存；認(rèn)真執(zhí)行省市相關(guān)文件精神，禁止非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別。（五）放射科工作人員質(zhì)量要求：定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)學(xué)影像方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存 6在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。各項(xiàng)Ｘ線、CT檢查，憑臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請單進(jìn)行檢查。急診病人隨到隨檢即時(shí)報(bào)告。各種特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者識別規(guī)范、查對程序和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解病情。建立與完善醫(yī)學(xué)影像操作常規(guī)與圖像質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投照部位及技術(shù)。特檢攝片和重要攝片，待觀察攝片合格后方囑病人離開。建立病人確認(rèn)程序，確保檢查正確無誤，保障病人安全。重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪?，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動(dòng)的病人應(yīng)到床旁檢查，要確認(rèn)病人造影劑過敏史。按規(guī)定的時(shí)限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報(bào)告，Ｘ線診斷要密切結(jié)合臨床。進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。Ｘ線照片是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部Ｘ線照片都應(yīng)由放射科登記、發(fā)送至信息中心服務(wù)器歸檔、統(tǒng)一保管。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確實(shí)做好操作人員及患者的放射防護(hù)工作，保護(hù)患者的隱私。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查，并要妥善安排休假。注意用電安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。Ｘ線機(jī)應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修。（六）考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療。門診醫(yī)療掛號、分診、咨詢處：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷(每月檢查重點(diǎn)為病歷的書寫每科抽20人次)； 建議?？崎T診就診或收住院。第二次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)建議專科就診或收住院；新接診醫(yī)師應(yīng)收住院或門診治療。病房醫(yī)療（1）24小時(shí)內(nèi)完成：病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理；由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷）；必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診；急、危、重病人隨時(shí)請上級醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。（2）入院三天內(nèi) ：確診者按診療常規(guī)進(jìn)行；未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。（3）入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。（4）治療措施藥物治療：嚴(yán)格?？朴盟幰?guī)范；加強(qiáng)抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案；注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。手術(shù)治療：術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批；按手術(shù)常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（5）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。（6）轉(zhuǎn)歸治愈——出院，?？崎T診隨訪；好轉(zhuǎn)——專科門診隨訪；未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)；死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。出院（1）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。（2）好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。（3）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。（4）管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫＂出院小結(jié)＂。注：根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等；重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄；報(bào)告方式對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。護(hù)理考核由護(hù)理部按照質(zhì)量要求；其他質(zhì)量按照各職能科或考核細(xì)則執(zhí)行。五、考核方法基礎(chǔ)質(zhì)量由質(zhì)量控制辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能處室負(fù)責(zé)考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的運(yùn)行病歷隨機(jī)抽查，按病案質(zhì)量考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對每個(gè)醫(yī)療組考核1次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評。重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。不定期每月對各醫(yī)院醫(yī)療科室進(jìn)行考核?？己酥饕ㄟ^以下途徑：醫(yī)療查房現(xiàn)場查看； 醫(yī)院行政查房時(shí)每科抽查三份在架病歷（一份新入院病歷，一份住院時(shí)間長病歷，一份危重病人病歷）；參考日常醫(yī)療活動(dòng)過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題；科室質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運(yùn)行病歷5份，科室質(zhì)控員對出院病人的病歷二級質(zhì)量控制；質(zhì)控辦協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對出院病歷100%終末質(zhì)量控制，及時(shí)向科室反饋，每月科主任例會(huì)質(zhì)量反饋。注：未按醫(yī)院要求將病人沒有按?？埔笫杖氲?；門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時(shí)收住院者，須進(jìn)行教育、懲罰、造成嚴(yán)重后果者，要承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)院質(zhì)量控制是一個(gè)系統(tǒng)工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導(dǎo)工作到位，考核辦法確實(shí)按照要求執(zhí)行，才能真正達(dá)到醫(yī)院各項(xiàng)工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進(jìn)、提高的新局面，同時(shí)要醫(yī)院的每個(gè)人明白：質(zhì)量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會(huì)使醫(yī)院這輛車輪偏離前進(jìn)的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績。第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施（本站推薦）醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。一、指導(dǎo)思想（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）、以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的核心制度等，將每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系：全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級：各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)包括（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)等），各委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、職能科相關(guān)人員組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)（職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書）：（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，落實(shí)“以病人為中心”的措施，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）、對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。5）、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。（6）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量措施的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會(huì)審議。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問題（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)提出干預(yù)措施（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。（6）、每月編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)和醫(yī)療質(zhì)量缺陷通報(bào)。辦公室：院長辦公室常務(wù)秘書：質(zhì)量控制辦公室主任、醫(yī)務(wù)科主任醫(yī)院感染委員會(huì)：（職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書）（1）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。（2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)。（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。