【文章內容簡介】 院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進醫(yī)務工作者的評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。注：未按醫(yī)院要求將病人沒有按?？埔笫杖氲?。門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰、造成嚴重后果者，要承擔責任。考核方法：科室指控小組成員不定期每月對各醫(yī)護人員進行考核。考核主要通過以下途徑：（1）參考日常醫(yī)療活動過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題；（2）科室質控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運行病歷5份，科室質控員對出院病人的病歷二級質量控制；醫(yī)療質量控制是一個系統(tǒng)工程，我科是醫(yī)院臨床眾科室一份子，希望通過我科自己的努力，嚴把醫(yī)療質量關，深挖科室每個人的自身潛力。把本科室的醫(yī)療質量提到新的高度。爭當醫(yī)院質量管理的排頭兵。婦二科 2011年1月1日第三篇：醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進措施醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進措施醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施醫(yī)療質量管理制度和規(guī)范。一、指導思想（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二）、以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。（三）、強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質量的核心制度等，將每個醫(yī)務人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。二、管理體系：全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)分為三級：各類醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執(zhí)行質量控制組織三級的指導、協(xié)調、督導作用。（一）、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會包括（醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等），各委員會由院領導、科室主任、職能科相關人員組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：醫(yī)療質量管理委員會職責（職責、辦公室、常務秘書）：（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。（4）、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況、醫(yī)院感染質量情況和處理決定。（6）、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。醫(yī)療質量控制辦公室職責（1）、醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫(yī)療質量問題（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報提出干預措施（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。（6）、每月編輯醫(yī)療質量簡報和醫(yī)療質量缺陷通報。辦公室：院長辦公室常務秘書：質量控制辦公室主任、醫(yī)務科主任醫(yī)院感染委員會：（職責、辦公室、常務秘書）（1）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。（2）根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。（6）建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。（7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。（8）其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。辦公室：門診小會議室 常務秘書：感染辦主任護理質量管理委員會：（職責、辦公室、常務秘書）（1）根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。（2）審核護理部對護理人員繼續(xù)教育、科研教學規(guī)劃和實施情況。（3）審核醫(yī)院各級護理崗位職責。（4）確定醫(yī)院護理質量考核標準及實施方案。（5）每季度對全院護理質量督導檢查，確定護理質量管理中存在的重大問題。辦公室：門診小會議室 常務秘書：護理部主任藥事管理委員會：（職責、辦公室、常務秘書）（1）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規(guī)，組織制定我院響應的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況（2）依據(jù)國家基本藥品目錄結合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。（3）根據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢查審定醫(yī)院藥品計劃；審核醫(yī)院新藥的購進。（4）督醫(yī)院藥品的合理使用，重點檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應和藥源性事故的處理。（5）組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。（6）支持醫(yī)院藥學向臨床發(fā)展，開展醫(yī)院臨床藥學事業(yè)的發(fā)展。辦公室：門診小會議室 常務秘書：藥劑科主任病案管理委員會：（職責、辦公室、常務秘書）（1）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于病歷書寫的各項規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書寫、質量控制的管理措施。（2）定期組織醫(yī)務人員學習有關病歷質量書寫的規(guī)范要求。（3）定期組織病案質量考核小組對病歷進行質量檢查。（4）根據(jù)病案質量反饋問題提出質量控制的具體措施。（5）根據(jù)醫(yī)院病歷質量結合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。（6）對醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查。辦公室：醫(yī)務科 常務秘書：醫(yī)務科主任輸血管理委員會：（職責、辦公室、常務秘書）（1）組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關的法律法規(guī)。（2）制定和修訂醫(yī)院有關輸血管理各項管理制度。（3）審核醫(yī)院輸血室的各項操作規(guī)程（4）指導臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用（5）對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理（6）不定期組織相關人員解決臨床輸血中需要及時協(xié)調解決的問題。辦公室：醫(yī)務科 常務秘書：醫(yī)務科主任質量督導科室職責（質量控制辦、醫(yī)務科、護理部、社公部、感染辦等相關）：提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。完成部門規(guī)定的各項工作計劃，工作安排。定期完成各委員會的安排。定期完成每月的質量檢查并對質量問題分析采取措施。監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。每月在質量控制辦的協(xié)調下按時完成質量考核。以醫(yī)院管理評價體系為基礎建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細科室考核細則，并隨時修訂考核細則。對醫(yī)療質量中存在的問題進行分析總結，提出干預的措施。9對質量考核的結果各職能科分析原因，采取確實可行的干預措施。對職能科、科室質控小組職責如下：（1）、各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員35人組成。（2）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。（4）按時參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫(yī)療質量問題，提出整改措施。三、強化個人管理是實現(xiàn)醫(yī)院質量控制的源動力醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)生的要求分述如下：門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和會診制度。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：；；。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：；。（10）按?？剖罩尾∪恕＃?1）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。質量指標：：（1）按照門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)，統(tǒng)計每個醫(yī)生的門診診斷和最后診斷符合率；（2）按著每天出診的各類醫(yī)生（科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生）的比例進行統(tǒng)計，并做好平時的統(tǒng)計積累。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計劃。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟帯＃?）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。病房主任（副主任）醫(yī)師：（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務科申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。對護理人員的質量要求：科護士長：（1）按照護士長職責組織、協(xié)調科室護理人員的工作。（2）對新入院患者必須見面兩次。（3）組織科護士必須每日查房兩次。（4）檢查病區(qū)主管護士的健康教育、基礎護理情況。接診護士（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護士。（3）新入院患者在24小時內完成清潔衛(wèi)生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。治療護士（1）根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時領藥、配藥，必須在1小時內將患者的藥品使用到位。（2）嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫(yī)生和護士長反饋。夜班護士（1）必須對每位患者及時見面，對未經允許擅自離院的患者及時記錄。（2）對新入患者完成一切準備和治療工作。（3）按護理文書書寫要求的內容及時記錄你所干的，做你所寫的。藥劑科工作人員質量要求：藥房藥師（1）認真執(zhí)行處方制度按照處方或病