【文章內(nèi)容簡介】 管理標(biāo)準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24小時完成手術(shù)記錄。 （ 9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好 術(shù)后工作。 （ 10）負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。 病房 科 主任（ 主任、 副主任 醫(yī)師 ） ： （ 1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī) 及臨床路徑 。 （ 2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。 （ 3） 對新入院的普通病人要求 72 小時內(nèi)進行首次查房 ；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時查房 ； 每周組織全科查房 2 次。（ 4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。 未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方 16 法。 （ 5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診或遠程會診。 （ 6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生藥物 和?？朴盟?。 （ 7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。 （ 8）審批未愈患者出院 、轉(zhuǎn)院 ，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 （ 9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷 ，并在病歷首頁上簽字 。 （ 10）要加大對醫(yī)院各項核心制度落實的檢查，包括制度落實的時限性、文書形式的規(guī)范性、內(nèi)容的完整性。加大對患者安全目標(biāo)落實情況的檢查，重點是手術(shù)安全核查制度的落實。加大對適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查，各種臨床診療技術(shù)的應(yīng)用要有理由、病情分析、討論；臨床診療技術(shù)應(yīng)用后應(yīng)有相應(yīng)的人員分析、討論和評價；各種藥物的使用要有理由 、對效果、病情變化要有分析、討論和評價，尤其是抗菌藥物分級、麻醉藥品和精神類藥品。 B﹑ 對麻醉科醫(yī)生的質(zhì)量要求： 麻醉科主治醫(yī)師（醫(yī)師）： （ 1）麻醉前，檢查手術(shù)病人，必要時參 加術(shù)前討論，與手術(shù)醫(yī)師共同研究確定麻醉方法和麻醉前用藥，做好麻醉前的準備。 （ 2）麻醉中，經(jīng)常檢查輸液、輸血及用藥情況，密切觀察病情，認真填寫麻醉記錄單。如 出現(xiàn)異常變化，及時與術(shù)者溝通，共同研究，妥善處理，并向上級醫(yī)師匯報。 17 （ 3）手術(shù)后，應(yīng)親自護送，并向病房護士交代病情及術(shù)后注意事項。 (4)術(shù)后進行隨訪 ，將 隨訪 情況記入麻醉記錄單，并做出麻醉小結(jié)。 (5)嚴格執(zhí)行 以手術(shù)安全核查制度為主的 各項 核心 制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴防差錯事故。 麻醉科主任 （主任、副主任 醫(yī)師 ）： （ 1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案， 各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。 （ 2） 指導(dǎo)本科醫(yī)師做好麻醉工作。組織疑難病例術(shù)前討論，對手術(shù)準備和麻醉選擇提出意見，必要時親自參加麻醉操作。 （ 3）要加大對醫(yī)院各項核心制度 、患者 安全目標(biāo)及醫(yī)院感染控制標(biāo)準落實情況的檢查；加大對麻醉藥品和精神 藥品使用情況的督導(dǎo)與檢查。 三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 （一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理 制度建設(shè)： （ 1） 完善以醫(yī)療核心 制度 為主的各項 醫(yī)療質(zhì)量 管理制度與各級各類人員的 崗位職責(zé)； （ 2） 建立完善 診療規(guī)范、操作技術(shù) 常規(guī)； （ 3） 完善 醫(yī)療流程； （ 4） 完善醫(yī)療質(zhì)量 考核標(biāo)準。 人力資源管 理： 按照二 級 綜合 醫(yī)院要求 結(jié)合 我院規(guī)模， 規(guī)范設(shè)置科室，合理安排 18 人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)組合 ，充分調(diào)動 全體醫(yī)務(wù)人員 的積極性。 改善服務(wù)流程，為病人提供 快捷 、 安全服務(wù) 。 做到未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班。 設(shè)立院長信箱、意 見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服務(wù) ，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供咨詢 ，保持清潔 、 安靜 、 舒適 的 就醫(yī) 環(huán)境等。 （二） 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理： 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提供 診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查，即合格后校對，因此 環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。 自覺 嚴格履行 崗位職責(zé)。 （ 1） 院、科兩級 定期開展履職教育。 （ 2） 院、科兩級 定期對醫(yī)務(wù) 人員 自覺履職 情況進行督導(dǎo)、檢查、考核。 抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是 醫(yī)療質(zhì)量 管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護士長是科室質(zhì)量管理負責(zé)人，要狠抓落實。 （ 1）充分發(fā)揮各科室質(zhì)控小組在醫(yī)療質(zhì)量管理，安全控制中的作用，及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題 。 （ 2）定期對科室質(zhì)控小組成員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)知識培訓(xùn)，督導(dǎo)與檢查。 19 抓好環(huán)節(jié) 質(zhì)量中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)： ⑴ 利用業(yè)務(wù)查房、行政查房和質(zhì)控檢查評比等形式， 抓好 查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的 落實。 ⑵ 實施患者安全目標(biāo)， 抓好查對工作。 ⑶ 做好危重病人、 圍 手術(shù)期病人和特殊病人的管理。 ⑷抓好臨床用 血管理， 確保用血安全。 ⑸ 抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。 ⑹ 抓好值班制度 落實。 節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（ 特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。 ⑺ 做好病歷 質(zhì)量管理 ，及時客觀準確 完成病歷 ，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、 原則上 得 返回，不 得隨意 借閱。 ⑻ 做好溝通工作 ：一方面做好醫(yī)患溝通 并做好談話記錄， 另 一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上 互相協(xié)作，確保 各項治療措施的正常實施 。 ⑼ 實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。 ⑽ 持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。 ⑾ 抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。 ⑿ 在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工 作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。 20 ⒀ 病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。 (三 )終未醫(yī)療質(zhì)量管理： 單病種管理： （ 1） 確定單病種： （ 2） 規(guī)范診療方案。 （ 3） 制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。 （ 4） 分析與評價：是否為納入標(biāo)準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標(biāo)，找出問題，進行分析、評價，每季度 1 次，并督促整改 到位 。 質(zhì)量指標(biāo)管理 : 醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達 到 各科室，年終總結(jié)時 ，醫(yī)院質(zhì)量指 標(biāo)院 科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是 ：醫(yī)療事故數(shù)、輸血安全事故、醫(yī)院感染暴發(fā)事件、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例、基本藥物使用比例、實施臨床路徑管理病種與例數(shù)、甲級病歷率、處方（含麻醉）合格率、手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療等履行患者告知率，擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日， 出院患者平均住院日，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，大型設(shè)備（ CT、 MRI、 超聲）檢查陽性率、傳染病報告率、門診人均費用、門診滿意度等重點考核內(nèi)容。 四 、 醫(yī)療質(zhì)量控制指 標(biāo) ： （一） 省衛(wèi)生廳對全省二級醫(yī) 院實施的“十大指標(biāo)”： 21 醫(yī)療 安全指標(biāo)： （ 1）年內(nèi) 醫(yī)療事故數(shù)為 0； （ 2）輸血安全事故為 0； （ 3）醫(yī)院感染暴發(fā)事件為 0. 醫(yī)護人員配置指標(biāo)： （ 1）醫(yī)護比 1:2；開放床位與病房護士比 ≥ 1:；護士占醫(yī)務(wù)人員總數(shù)的 50%。 （ 2）重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師與床位比 ≥ :1；護士與床位比 ≥ 3:1. 藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例 控制指標(biāo) ≤ 43% 抗菌藥物占藥品收入比例力爭控制在 30%以內(nèi)。 基本藥物使用比例 ≥ 65%。 實施臨床路徑管理病種 ≥ 20 個病種。 診療服務(wù)指標(biāo)： （ 1）甲級病歷 率≥ 90％； （ 2） 處方合格率 ≥ 95％ ； （ 3）麻醉 處方合格率 100％ ； （ 4） 手術(shù)、麻醉、 輸血、 特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100％ ； （ 5） 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 ≤ 3 天 ； （ 6） 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥ 25 次 /年 ； （ 7）大型設(shè)備檢查陽性率（ CT、 MRI、 超聲） ≥ 70%； （ 8）開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房數(shù) ≥ 70%。 履行公共衛(wèi)生職責(zé)指標(biāo) : 22 (1) 傳染病報告率 100％ (2)完成突發(fā)事件醫(yī)療救治等政府指令性任務(wù) 100% 醫(yī)院經(jīng)濟管理及患者醫(yī)療費用控制： （ 1）