【正文】 總資產(chǎn)收益率不低于同行業(yè)平均水平； （ 2）門診人均費 用、住院人均費用不高于 同期、同行業(yè)、同級別醫(yī)院水平。 臨床科研及科技創(chuàng)新： （ 1）每年開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)不少于 5 項； （ 2）發(fā)表省級論文每 100 張床位不少于 3 篇； （ 3）科研立項或成果每年不少于 3 項。 行風(fēng)建設(shè)： （ 1）每年在新聞媒體宣傳不少于 12 次； （ 2）出院患者對醫(yī)療服務(wù)回訪滿意度 ≥ 90%； （ 3）門診 滿意度 ≥ 90%。 （二）臨床醫(yī)療 診斷質(zhì)量指標(biāo)： （ 1） 門診 診斷 與出院診斷 符合率 ≥ 90％ ； （ 2） 入院診斷 與 出院診斷符合率 ≥ 95％ ； （ 3） 手術(shù)前后診斷符合率 ≥ 95％ ； （ 4）臨床主要診斷 與 病理診斷符合率 ≥ 60％ ； （ 5）臨床與放射 診斷符合率 ≥ 90％ ； （ 6）住院病人外轉(zhuǎn)率 ≤ 1%； 23 （ 7）入院 三日確診率≥ 95%。 治療質(zhì)量指標(biāo)： （ 1） 危重病人 搶救成功率≥ 80％ ； （ 2）住院產(chǎn)婦死亡率 ≤ %； （ 3）活產(chǎn)新生兒死亡率 ≤ %； （ 4） 單病種 術(shù)后 死亡率≤ 平均值； （ 5）麻醉死亡率 ≤ %； （ 6）嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率 ≤ %； （ 7）清潔手術(shù)切口甲級愈合率 ≥ 95％ ； （ 8）無菌手術(shù)切口感染率 ≤ %； （ 9）產(chǎn)婦會陰破裂發(fā)生率 ≤ 10%； （ 10）每百張床位嚴重差錯發(fā)生數(shù) ≤ 1； （ 11） 醫(yī)院感染 發(fā)生 率 ≤ 8％ ； 醫(yī)院感染漏報率 ≤ 10％ ； （ 12）“三基三嚴”考試合格率 100%； （ 13）成分輸血率 ≥ 85％ 。 工作效率指標(biāo)： （ 1） 病床 周轉(zhuǎn)次數(shù) ≥ 25 次 ∕ 年； （ 2） 平均住院日 ≤ 9 天 ； （ 3） 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 ≤ 3 天 ； （ 4） 院內(nèi)急會診到位時間 ≤ 10 分鐘 ； （ 5） 急診留觀時間 ≤ 72 小時 。 病歷及其他醫(yī)療文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)： 24 （ 1） 門診病歷書寫 合格率≥ 90％ ； （ 2）病房甲級病歷 率≥ 90％； （ 3）乙級病歷率 ≤ 10％；無丙級病歷； （ 4）一般 處方合格率 ≥ 95％ ； （ 5）毒麻 處方 合格率 100％ ； （ 6）各種申請單、報告單 合格率 ≥ 98％ 。 （三）護理質(zhì)量指標(biāo) （ 1） 基礎(chǔ)護理合格率 ≥ 90％ ； （ 2）危重患者 護理合格率 ≥ 90％ ； （ 3） 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100％ ； （ 4） 急救物品完好率 100％ ； （ 5）護理文書 書寫合格率≥ 95％ ； （ 6） 健康教育覆蓋率達到 100%； （ 7） 無護理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外） ； （ 8）年護理事故發(fā)生次數(shù)為 0； （ 9） 病人對護理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥ 90％ ； （ 10）“三基三嚴”考試合格率 100%。 （四）藥劑科質(zhì)量指標(biāo) 處方復(fù)核率達 到 100％ ； 調(diào)配處方出門差錯率≤ 1/10000； 中藥處方飲片誤差≤177。 5%； 無假冒偽劣 及過期 藥品 ； 25 （五）綜合考核指標(biāo) 門診病人人均醫(yī)療費用≤ 同期水平； 出院 病人人均醫(yī)療費用≤ 同期水平； 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 100%； 職工對智能部門工作滿意度 ≥ 80%； 患者、醫(yī)生、護士對檢驗科、 CT 室、放射科、 B 超室、藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科滿意度 ≥ 90%； 藥品收入占總收入比例 ≤ 43％ ； 患者和社會對醫(yī)療服務(wù)滿意度 ≥ 90%。 五、落實患者安全目標(biāo) 目標(biāo)一：嚴格 執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。 進一步落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥、或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以房號作為識別依據(jù)。開展請病人說出自己名字后，再次核對確認病人姓名的方法。 在實施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動前，責(zé)任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認的手段，以保證正確的患者，實施正確的操作。 完善關(guān)鍵流程識別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識別準(zhǔn)確的具體措施、交接程序與記錄文件。 建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)識制度，在診療活動中使用“腕帶”，作為各項診療操作前辯識病人的一種手段。 目標(biāo)二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到 26 正確執(zhí)行醫(yī)囑。 ，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。 ，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑、護士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查。 “危急值”或其他重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。 目標(biāo)三：嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。 1 建 立與實施手術(shù)前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影象資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。 2 建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識的即刻停制度與規(guī)范，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術(shù)。 目標(biāo)四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 。 1 制定并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。 2 制定并落實醫(yī)護人員手術(shù)操作過程中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感 染控制的基本要求。 目標(biāo)五：提高用藥安全 。 建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度； 27 存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。 病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過 %的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細胞毒等高危藥品必須單獨存放，有醒目標(biāo)志。 病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴格分開放置，有菌無菌物品嚴格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴格分類分室存放管理。 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄 和執(zhí)行時，都有嚴格的二人核對、簽名程序，認真遵循。 在下達與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。 病房建立重點藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。 藥師應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。 進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。 目標(biāo)六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度 。 1.“危急值”項目至少應(yīng)包括有：血 鈣、血鉀、血糖、血氣、血小板計數(shù)，白細胞計數(shù)，凝血酶原時間，活化部分凝血活酶時間等。 2.“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護病房等部門的急、危重癥患者。 28 “危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定。 目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 。 、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。 建立跌倒報告與傷情認定制度。 3 做好基礎(chǔ)護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房，上崗護士配比為 1； 。如果人力配備不足，管理者應(yīng)及時進行人力危機值報告制度。 目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生 。 。 。 目標(biāo)九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 。 醫(yī)療不良事件報告對于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全，促進醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺陷；可增加醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。 1 醫(yī)院要倡導(dǎo)主動報告不良事件。有鼓勵醫(yī) 務(wù)人員報告的機制。 2 積極參加中國醫(yī)院協(xié)會自愿、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。 3 形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環(huán)境、有鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的措施。 29 4 醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上，從運行機制上、從規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，醫(yī)院每年至少有兩件系統(tǒng)改進方案。 目標(biāo)十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全 。 ，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險，并請患者參與手術(shù)部位的確認。 ，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請患者參與用藥時的查對。 。 ，應(yīng)告知如何配合及配合治療的重要性。 六 、 醫(yī)療 質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi) /外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標(biāo)準(zhǔn)