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【正文】 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 一、 質(zhì) 量 管 理 （ 12） 3 改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ①科主任不了解全面質(zhì)量 管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性 ②缺科室質(zhì)量管理小組及制度 ③科室質(zhì)量管理小組未按 PDCA 循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動(dòng) ④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn) 1 1 3 1 次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄 ①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議 ②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄 ③未體現(xiàn)全面、 全 過程質(zhì)量管理 1 1 1 2 “住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn) 行抽查考核 1次 ①缺培訓(xùn)記錄 ②抽查考核不合格，每人次扣 1 1 30 4 師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。全員參與質(zhì)量管 與 持續(xù)改進(jìn)的全過程 ①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃 ②科室人員對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉 ③無主治醫(yī)師及以上人員的知識(shí)更新培訓(xùn)內(nèi)容 ④無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)⑤無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程 ⑥缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目 1 1 二、 醫(yī) 療 規(guī) 范 （ 8） 5 “臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作?；颊呤杖胱≡褐委煈?yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范 ①缺“臨床診療指南” ②未落實(shí)“臨床診療指南” ③缺“ 醫(yī)療 護(hù)理操作常規(guī)” ④未落實(shí)“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)” ⑤缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄 ⑥缺門診患者收入住院標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范 1 1 1 1 1 ，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施 ①缺合理使用抗生素的規(guī) 范或醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解 ②無合理使用抗生素的督查記錄及處理 措施 2 的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施 ①缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解 ②無合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施 ③血液與血液制品的應(yīng)用不合理或存在無明確適應(yīng)證應(yīng)用 1 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 三、 醫(yī) 療 安 全 （ 20） 8 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛 及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故立即報(bào)告醫(yī)務(wù) 科 ，并登記、討論 ①科室人員對(duì)《條例》內(nèi)容不了解 ②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》記錄③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程度 ④未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度” ⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后的報(bào)告處理程序 ⑥未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本⑦醫(yī)療差錯(cuò)或事故未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù) 科 ，每漏報(bào)一次扣 1分 ⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故 1 1 1 1 2 1 4 “普通、疑難患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí) 改變?cè)\療方案時(shí) 需按照“住院診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序”進(jìn)行 ①未按流程 要求 確認(rèn)診療方案 ②各級(jí)醫(yī)師處置時(shí)間超出流程規(guī)定時(shí)限，每人次扣 ③臨時(shí)改變?cè)\療 方案 時(shí)未按程序要求進(jìn)行 2 1 1 31 2 療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī) 感 和機(jī)敏性 ①科室人員對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解 ②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào) 1次扣 1 1 2 “危重患者管理制度”，科室應(yīng) 加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危重患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)科 ①缺“危重患者管理制度 ②危重患者搶救未進(jìn)行全科討論 ③科室對(duì)危重患者難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù) 科 ，每漏報(bào)一次扣 1 2 “新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度” ①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度” ②缺“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度” ③科室人員對(duì)制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每人次扣 1 2 ，落實(shí)診斷、治療、操 作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容 ① 對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣 ②未落實(shí)告知程序，每例次扣 ③科室未列出告知項(xiàng)目目錄 ④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 四、 病 種 質(zhì) 量 控 制 （ 30） 3 考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例和臨床?？魄?5 位住院病種，重點(diǎn)考核： 診斷。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī) 師及以上人員 ①入院診斷與出院診斷不符，每例次扣 ②缺鑒別診斷內(nèi)容，每例次扣 ③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，每例次扣 1 1 1 5 。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主 治 醫(yī)師 負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實(shí)施的內(nèi)容。對(duì)執(zhí)行 診療 計(jì)劃中 出現(xiàn) 的問題要有明確的變更或調(diào)整程序 ① 診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，違背 1次扣 ②疑難危重患者的診療方案由 科主任或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，違背 1次扣 ③診療方案中 缺 避免并發(fā)癥的內(nèi)容 ④ 病程記錄中缺診療方案及實(shí)施的內(nèi)容 ⑤對(duì)診療計(jì)劃變更或調(diào)整的原因與背景 未 進(jìn)行討論及記錄 1 1 1 1 1 6 （適應(yīng)證、檢查時(shí)機(jī)、適宜的間隔、是否有針對(duì)性等） 醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（ CT， MRI，彩超等）與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項(xiàng)目與疾病診治要適宜 ①醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（ CT， MRI，彩超等）與診治工作不相關(guān) ②有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項(xiàng)目與 疾病診治缺乏適宜性 ③對(duì)檢查、治療結(jié)果的評(píng)價(jià)意見未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查診斷結(jié)果對(duì)診療方案進(jìn)行變更與調(diào)整 2 2 2 32 6 ，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)證、禁忌證、配伍禁忌等），重點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證等），抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對(duì)易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要 按 制度規(guī)定及時(shí)上報(bào) ①抗生素應(yīng)用缺乏適應(yīng)證或長期用藥者無細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持 ②藥物過敏無記載 ③對(duì)藥物不良反應(yīng)和安全 評(píng)估 無處置意見 ④發(fā)生藥物不良反應(yīng)未按“藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告制度”填表上報(bào)或病歷中無記錄 ⑤同類藥物重復(fù)應(yīng)用 ⑥應(yīng) 用 與本病診治無關(guān)的藥物 ⑦對(duì)可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)未向患者交待 1 1 1 1 1 8 應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案 ”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練， 要求 熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人中能確保按時(shí)到位 ①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案 ②科室人中對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉 ③ 未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無章 ④缺搶救設(shè)備操作規(guī)程 ⑤ 科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備 ⑥對(duì)急危重癥患者未按制度